脾阴≠胃阴，二者治疗有差异
阴虚与胃阴虚证治差别问题，是研究脾阴学说的疑点之一，本文试图予以阐明，不妥之处，恳祈指正。
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脾阴虚理论，《内经》早已荫芽。论及脾阴虚的医家，历代时有所见。脾阴虚的存在，却长期未引起足够的重视，原因何在？
窃以为根本有三：
一.脾主运化，输布水谷精微。脾的功能，主要通过脾之阳气的升运而体现。无论脾阳抑或脾阴的病变，都必然影响其阳气的升运。
人们于是多注重阳气受损这一现象，对于“藏精而起亟”（《素问·生气通天论》）的内守之阴精，研讨却欠深入。
脾阴与脾阳的关系未能明确，脾阴与脾湿的区别浑然不清。
关于脾阴的生理、病理以及脾阴虚的治疗，长期未能形成系统、准确的理论，“脾无滋法”等错误的认识乘隙久存，甚而被用以指导临床治疗。
二.脾胃同居中焦，以膜相连，共同完成饮食物的受纳、消化和输布，关系甚为密切。脾阴虚、胃阴虚兼夹并见的情况甚多。在症状上哪些属脾阴虚，哪些属胃阴虚，较难截然划分。
因此，人们常常将脾胃并论，进而有人在辨证时，得出胃阳同脾阳，脾阴即胃阴的错误结论，忽略了脾、胃特点，各因其阴阳协调发挥各自的生理作用，而将其病理变化脾阴虚和胃阴虚也混为一谈。
三.治疗药物中，不少是既能入脾经，又能入胃经，人多以其具有共性而忽略了对其个性的深入研究，对治疗脾阴虚，或治疗胃阴虚，在选用上没有认真划分。
02
脾胃同居中焦，表里相关，功能上相辅相成，脾阴虚、胃阴虚两者往往连同发生，临床证候多有兼夹，有时不易完全区分。
笔者在临床上区别脾阴虚、胃阴虚，常用以下四点衡量之。
一.临床症状
偏重运化、升清的功能失调，又有阴虚见证者，属脾阴虚。
证见食少纳呆，或食后腹胀，倦怠乏力，形体消瘦，烦满，手足烦热，口干不欲饮，大便干结或不爽，舌淡红少津，苔薄，脉濡微数；
偏受纳、和降的功能失调，又有阴虚见证者，属胃阴虚。
证见饥不欲食，口渴欲饮，脘痞嘈杂，或干呕呃逆，胃脘灼热，便干溲少，舌光红少津，或舌苔花剥，脉象细数。
二.病因病机
有脾胃阴虚见证而因于内伤杂病，多属脾阴虚；
因于外感热病或呕吐伤津者，多属胃阴虚。
三.病史
具前述见证，久病、病程较长者多偏重脾阴虚；
新病、病程较短者多属胃阴虚。
四.治疗
具有纳运方面的障碍和外在表现，虚象明显，又运用补脾气、养胃阴等法治疗乏效，多属脾阴虚。
参合以上几点分析辨证，则脾阴虚与胃阴虚证候的鉴别诊断，就有度可循了。
03
笔者在临床上，对脾阴虚证滋补脾阴，对胃阴虚证则滋养胃阴；
对脾阴虚为主、胃阴虚为次或原发于脾阴虚者，滋脾阴为主，兼养胃阴；
对胃阴虚为主、脾阴虚为次或原发于胃阴虚者，则养胃阴为主，兼滋脾阴；脾胃阴虚俱重，则治予兼顾。这样，临床往往收效较好。
一
脾阴虚、胃阴虚证型有别，其治疗用药也应有所区别。
临床上，养胃阴多用甘凉、甘寒；益脾阴宜用甘淡平。
因“胃为阳土，宜凉宜润”。胃阴不足、阴虚内热，正宜甘寒滋其阴、清其热。
而脾为阴土，性善升运，喜燥恶湿，脾阴虚之虚热又多不如胃阴虚严重；脾阴虚用甘寒治疗，则不仅滋腻养阴，有碍运化，且寒凉清热，对证不确。
二
药物之甘淡平与甘寒，同中有异。
甘能补虚，淡不滞湿，针对以阴、气俱虚为临床特征的脾阴虚证，甘淡平补颇为适宜。
反之，单用于胃阴不足、阴虚内热之证，又因滋润力薄，缓不济急，有所不合。
笔者经验，临床上，养胃阴可选麦冬、沙参、梨汁、生地、藕汁、冰糖、花粉、鲜芦根等，方剂如《温病条辨》益胃汤、沙参麦冬汤、五汁饮等；
益脾阴则多用山药、莲米、太子参、芡实、粳米、人乳等，方剂如《不居集》中和理阴汤、慎柔养真汤、喻昌辉益脾汤（山药、莲米、苡仁、芡实、扁豆、茯苓、太子参、白术、石斛、桔梗、谷芽、炙甘草）等。
04
案例一：低热
章某某，女，44岁，教师，年月5日初诊。
烦热6月余，手足心热尤甚。体温常在37.5～38.5℃。诊断为“功能性低热”，迭经多种退热剂治疗，往往药时热势暂退，药停复热。
用甘寒养阴之沙参麦冬汤、益胃汤加胡黄连，药服6剂，纳呆愈甚，体温仍38℃。
诊时，症见烦热同前，形体干瘦，神靡体倦，烦满不思食，舌淡红苔薄，脉濡微数。识为脾阴虚，遵岳美中经验，治予甘淡平补，滋脾退热。
处方：太子参、淮山药各30克，云茯苓、生谷芽各5克，白术9克，甘草6克。
2剂诸症均减，体温降至37.5℃。再进4剂，体温36.7℃，精神好转。前后服此方5剂，随访5年无复发。
案例二：胃脘痛
童某某，男，24岁，农民，年9月7日就诊。
胃脘痛月余，病起呕吐之后，伴嘈杂恶心，脘痞腹胀。诊为“慢性胃炎”，经用香砂六君子汤类无效后，转我处诊治。
误为脾阴虚，用滋养脾阴之六神汤加玄胡索、朱砂连，药服6剂病势无减，更进食即胃痛呃逆，饥不欲食明显。舌红苔少，脉象弦细而数。
再改用滋养胃阴之益胃汤加百合、玄胡索、朱砂连，2剂疼痛即减。予此方去玄胡索继服6剂，其后诸症悉除。
05
脾阴与胃阴所在部位不同，性质有别。滋脾和养胃，药物也有性味的差异，治疗各具特殊性。
临床上，或滋脾以治胃，或养胃以调脾，或两者并治，皆贵在审证求因，治病求本。若标本轻重，均能胸有成竹，切中病情，往往可以收到满意的疗效。
岳美中指出：“脾胃虽互为表里，脾阴虚、胃阴虚用药有相似之处，但终有别……差异甚多，不应含混。”
这一精当的论述，阐明了脾、胃阴虚理论与其实践的一致性。它与方药中关于养阴“定位分治”、“各施其属”的可贵经验相得益彰，共同丰富了祖国医学宝库。
它们不仅适用于脾、胃阴虚的理论探讨，对于临床治疗用药，也具有重要的指导意义。
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小儿脉象细细察古人云“有诸内者必形诸外”，是说内脏的疾病必然会在人的外表反映出来。脉象正是反映内在疾病的一个途径，因此，诊脉也就成为一种诊断疾病的方法。
成人的脉象有24部，也有人将其分为36部，十分繁杂。而小儿的脉象一般较为简单，有浮、沉、迟、数、弦、滑、细、弱、结、代等。
年长儿其脉象近趋于成人。
小儿尺臂短小，诊脉往往容不下三指，故又有“一指定三关”之说。
诊病时，脉证多相符。若阴病见阳脉则为病已近愈之征，阳病见阴脉则示病已危重。
脉浮数为外感风热。
兼见弦象多转里热，略弦为郁热，可见便秘、尿黄等症；弦数明显则示里热炽盛，肝风欲动之兆。
若兼见滑象为热郁肌表，当清热兼疏散表邪。两寸滑大属上焦风热，滑大有力多兼蓄食，六脉滑数多为痰热内郁。
2在儿科临床，浮、数、弦、滑四脉是最常见的脉象。
沉弦之脉常见于腹痛，弦细则多为脾虚有寒；
邪盛正虚其脉多弦，弦劲而疾多属邪重，弦细无力多见正虚；
沉弦细微，似有似无，多邪气内陷，或正不胜邪之象。
3浮洪滑大、重按中空，舌质淡、舌体胖为内蓄湿毒，或疫戾之邪。
滑数而细为热伤阴分、虚火内炎而见低烧。
促脉多由于气阴伤而里郁热。
结代脉多为心血不足、心阳亦虚而见失眠健忘、惊恐劳伤等证。
乍疏乍数，其有力者为虫积；无力细弱者多属精气被夺。
4麻疹初期，以紧数脉为顺，脉沉细微弱多见变证。
出血及血虚病证，其脉沉细或虚弱，虽脉证相符，但多为久病难愈。若其脉浮大中空则示血离经脉、气不内守，当防止大出血及虚脱；若见脉洪大，则示邪胜正危，病易发骤变。
肾病患儿虽证属脾肾两虚，但亦可见到细数脉，此为长期服用激素之假象，应注意区别。
若小儿睡时脉缓、醒后脉数，活动及啼哭时脉数、休息时脉缓，应注意区别生理性与病理性；若二者差异较大，且稍加活动即脉数，此为气阴不足或内有郁热。
总之，临证之时，细查小儿脉象，再四诊合参，对治疗和预后方面皆有所宜，还应注意小儿临诊哭闹，其脉息必受其影响，要注意区分真假，莫被假象蒙蔽而误诊误治，贻害患儿。
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一位老中医治杂病的经验，字字千金！每每谈及疑难杂症，很多人都倍感头疼。疑难病、杂病，确实令很多人束手无策，诚惶诚恐，每每遇到这些病证，除了胡乱的抓头挠腮，却不知从何下手，要不就是怎么治疗都看不见效果，这可如何是好呢？
益斋先师，性聪嗜学。于清辛丑间，瘟疫流行，死亡者众，立志弃儒从医，自学一载。博览先贤医籍，持之以恒，足不出户。后拜名师学习内外科，为当时四大名医之一。从医50余年，法师仲景、历代先贤，博采各家之长，融汇贯通，擅用经方、时方、局方等，极为医林尊重。
我等从师学习，深得教诲，忆者待之暇，听师讲授口传得意经验，即录数则，临床运用，颇获疗效，无不应手而愈。兹就笔者所得简介如下：
、附子理中汤治霍乱
年达县霍乱流行，死亡者众。其症起病骤速，上吐下泻，眼眶下陷，全身肌肉消瘦，脚转筋，四肢厥冷。急者半日而死，缓者一二日。师自拟急救方备用。
药物：粟壳30g，蟾酥5g，地胡椒30g，白酒g，沸开水g，浸泡而成。
患者来即送服一小杯（30g）以芳香开窍，回阳救急。继服附子理中汤以救阳补脾渗湿温中，心下悸者加茯苓以淡渗利水，渴甚饮水者加白术以补脾渗水，气虚腹痛者加人参以补中气，里虚寒重者加大干姜用量，寒湿阻遏阳气不充以致腹满者，去术重用附子辛热助阳而散寒邪。此法救人无数，求治者门庭若市。
曾治杨妇年40余，其上吐下泻、脚转筋，急延师诊治，其人面色苍白，眼窝下陷，肌肉消瘦，吐泻不止，四肢厥冷，脉微欲绝，见症立亡之状，即以急救药水服一杯。继用附子理中汤倍人参速煎服，午后病势大减，嘱再服药，3剂而瘥，后服助元阳之品而愈。
按：附子理中汤出自《万病回春》卷二。方中用附子（炮、去脐）、干姜（炮）、吴茱萸、官桂、人参、当归、陈皮、厚朴（姜炒）、白术、炙甘草，加生姜、大枣，水煎热服。功能温阳祛寒。主治脾胃虚寒而致的呕吐泻痢，空腹绞痛，心下逆满，手足厥寒，腹中雷鸣，饮食不进及霍乱转筋，中寒厥倒等症。
在当时霍乱流行、贫病交加、医药俱落后的年代，祖父慧眼明察，以急救药水止其危候，用附子理中汤回阳救逆，力挽狂澜，师古不泥古，大胆用于危急症。救死扶伤者众，治人无数。
2、平胃散加味治疗小儿食积感胃
本方由苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣组成。功能燥湿健脾，理气和中。师云小儿稚阴稚阳之体，肌肤未充，易于感冒，饮食不慎，脾胃虚弱，易于伤食，每见身热夜甚、腹胀食少、呕恶吞酸、舌苔白腻、大便稀臭、完谷不化、小便淡白混浊、指纹赤或白等。
用平胃散加苏叶以辛温解表，加神曲、麦芽、楂肉以消食健中；腹满便结者加枳实、大黄以宽中而通便。
曾治朱某，男，3岁，久患消化不良，就诊时面黄肌瘦，日腹泻二三次不等，色白酸臭并感寒邪发烧夜剧、不思饮食、脉缓，辨证为食积感胃。以平胃散加苏叶、神曲、麦芽、山楂肉，服2剂而愈，后以健脾胃法而瘥，身强体壮。
按：平胃散出自《太平惠民和剂局方》卷三。原为散剂，加生姜2片，大枣2枚，水煎去姜枣，食前热服；或入盐，捻沸汤冲服。功能燥湿运脾，行气和胃。主治脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利。
方中重用苍术为君药，以其苦温性燥，最善除湿运脾；臣以厚朴行气化湿，消胀除满；佐以陈皮理气化滞；使以甘草甘缓和中、调和诸药，生姜、大枣调和脾胃。诸药相合，可使湿浊得化，气机调畅，脾胃复健，胃气和降。
按：祖父、父亲生前常用上方加减变化治脾胃、湿热、肝胆之病，此方以轻巧、灵活见长。笔者也极爱应用，临床效果满意，并无伤正之副作用。老人、小孩用之佳良。
3、理脾涤饮法治疗脾实生痰证
本方由黄芪、白术、干姜、白豆蔻、砂仁、半夏、茯苓组成。用于脾阳困惫，气机不化，痰饮等患。症见面色不华，少气懒言，四肢酸软无力，咳吐泡沫黏痰，胸胁满闷，纳呆，大便稀薄溏泄，脉迟缓等症。用黄芪、白术、干姜温中健脾除湿，白豆蔻、砂仁升化气机，宽中和胃，半夏、茯苓降痰涤饮。临床运用，屡见奇效。
曾治张某，男，45岁，精神欠佳，胸胁满闷，纳呆食少，干呕，大便稀溏，脉缓。患者自述已病年余，详见前诸医处方，多是二陈汤、理中汤、香砂六君子汤均收效未显。先师用理脾涤痰饮加附片5剂而告痊愈。
按：本法是祖父学习先贤经验自拟的经验方。主治脾实痰饮效果显著。
如加桂枝、白芍、橘络、炙甘草。主治因心肺阳虚致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪。饮邪停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐黏涎，甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热，或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋、脉弦细弱者。
或加芡实、石斛、芝麻、枣仁、五味子，黄芪用量减半。主治痰涎郁塞胸膈，满闷短气，或渍于肺中，为喘促咳逆；停于心下为惊悸不寐；停于胃口为胀满哕呃；溢于经络，为肢体麻木或偏枯；留于关节，着于筋骨，为俯仰不利、牵引作痛；随逆气肝火上升，为眩晕不能站立等症。
随症变化，力专效宏，为治脾实痰饮等症之妙法。
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○本文摘自《龚氏三代家传骨伤秘验方》，版权归创作人所有。
对抗心力衰竭，中医也有良方妙计！中医学中并没有心衰这一病名，按症状中医学将心衰归属于“心悸”“怔忡”“喘证”“心水”“痰饮”“心痹”等范畴。历代医家通过在临床中对心衰病因病机及治疗体会的认识，总结出了行之有效的心衰治疗方法
病因病机与文献中各大医家的认识一样，笔者认为心衰属本虚标实，虚实夹杂之证。即心之气（阳）虚或兼阴虚为本，瘀血水停、痰浊不化为标，并与肺、脾、肾关系密切。心气（阳）虚是本病的病理基础，血瘀是本病重要的病理环节，内生水湿是本病重要的病理产物和继发性致病因素。
心气虚则心动无力，久则心力内乏，乏久必竭，渐积而成，以致心血瘀阻、水饮内停，瘀血、水饮为有形之邪，又可阻碍气血运行，形成恶性循环。因此，心气不足、瘀血内阻、阳虚水泛为本病的基本病机。
辨证治疗一、稳定期心衰
主症：心慌气短，咳嗽喘促。益气活血利水法对治疗稳定期心衰有明显疗效。辨证治疗分为以下4种证型。
.心肺气虚、心血瘀阻
辨证要点：心慌气短，咳嗽喘促，动则加重，面色苍白或晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀点，脉沉细或结代。
治则：益气活血，平喘止咳。
方药：保元汤合桃红四物汤加减。
具体方药：人参0g，黄芪30g，肉桂3g，桃仁2g，红花2g，当归5g，川芎5g，赤芍5g，葶苈子0g，厚朴2g，杏仁2g，白术0g，茯苓5g，甘草6g。
2.气阴两虚、心血瘀阻
辨证要点：心慌气短，咳嗽喘促，或见自汗盗汗，颧红，五心烦热，口燥咽干，面色晦暗，唇甲青紫，舌红少苔或舌质紫暗。
治则：益气养阴，活血化瘀。
方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。
具体方药：人参0g，麦冬2g，五味子2g，桃仁0g，红花0g，当归5g，川芎0g，枳壳0g，牛膝20g，黄芪30g，杏仁2g，紫菀0g，桔梗9g。
3.肺脾两虚、痰饮阻肺
辨证要点：咳嗽喘促，心慌气短，动则加重，痰多，下肢水肿，舌质淡，苔腻，脉沉细。
治则：补肺健脾，化痰祛湿。
方药：保元汤合苓桂术甘汤加减。
具体方药：人参5g，黄芪2g，桂枝9g，白术5g，茯苓2g，陈皮2g，法半夏2g，枳壳6g，木香2g，砂仁2g，甘草5g。
4.心脾阳虚、血瘀水停
辨证要点：心慌气短，咳嗽喘促，下肢水肿明显，倦怠懒言，腹胀，食少，便溏，舌质淡胖，或紫暗，苔白，脉沉细或细数。
治则：温阳健脾，活血利水。
方药：参附益心方。
具体方药：人参6g，制附子（先煎）0g，桂枝0g，丹参20g，赤芍5g，益母草30g，泽泻5g，猪苓5g，车前子30g，炒葶苈子5g，砂仁5g，大腹皮5g，大枣2g。
二、急性加重期心衰
.心脾肾阳俱虚、水气凌心
辨证要点：心慌气短，咳嗽喘促，端坐呼吸，不能平卧，形寒肢冷或冷汗出，双下肢重度水肿，面色苍白或紫暗，脉微细欲绝或脉促。
治则：温阳利水，泻肺平喘。
方药：真武汤合五苓散、葶苈大枣泻肺汤加减。
具体方药：人参0g，制附子0g（先煎），茯苓5g，白术20g，白芍5g，猪苓5g，泽泻5g，桂枝9g，车前子30g，葶苈子5g，大枣6枚，炙甘草0g，地龙2g，煅龙骨、牡蛎各5g。
2.正虚喘脱
辨证要点：喘促甚剧，张口抬肩，不能平卧，少动则喘剧欲绝，烦躁不安，面青唇紫，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少水肿，甚至意识模糊，表情淡漠，舌质紫暗，脉细欲绝。
治则：回阳救逆，益气固脱。
方药：参附龙牡汤合生脉散加减。
具体方药：红参0g，制附子0g，煅牡蛎30g，煅龙骨30g，麦冬5g，五味子5g，黄芪30g，炙甘草0g，山萸肉5g，鹿角胶9g。
对临床中遇到的心衰患者，运用以上辨证治疗方案随证加减，每能收到较好的治疗效果，慢性心衰患者在门诊中定期复诊，明显减少住院次数。
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张锡纯对常用药的特殊用法张锡纯为近代著名临床家，在学术上也有不少独创见解，堪称学验两丰，其对常用药如石膏、熟地等品，每有特殊用法，值得引起我们的重视。
石膏通便
石膏为清热要药，张氏不但屡申其可以发汗，并说“其凉而重坠之性善通大便”。据其经验：治大便之因热燥结而不通者，“或单用石膏细末，或少佐以赭石细末，莫不随手奏效。”张氏鉴时医宗又可（吴又可）法，用承气失当，每致偾事之弊，主张采用变通之下法，即白虎加人参汤，将石膏不入汤中，而以所煎之汤将石膏送服。吴又可等医家大都认为诸承气汤之通便作用主要在大黄，唯独张氏所创之白虎承气、镇逆承气诸方都不用大黄而用石膏来通便，这一经验，允推独步。张氏深有体会地说：“愚治寒温三十余年，得一避难就易之法。凡遇阳明应下证，亦先投以白虎汤一两剂。大便往往得通，病亦即先愈。”张氏曾治一人大便不通，先后“共服生石膏细末斤许，下燥粪近百余枚，病始霍然痊愈”。
熟地止泻
地黄为养阴补肾药，老人精血虚亏之便秘以及温病津液耗伤之便秘，均常取其泽枯养阴作用来通大便，而熟地用于止泻，则鲜为人知。张氏受张景岳、赵养葵、冯楚瞻诸家学说影响较深，不但治温病屡用熟地，并“用熟地四两，茯苓一两，以止下焦不固之滑泻”。张氏经验：“凡下焦虚损，大便滑泻，服它药不效者，单服熟地即可止泻。然须日用四五两，煎浓汤服之亦不作闷（熟地少用则作闷，多用转不闷），少用则无效。”张氏以大量熟地止泻，这一经验是来之于实践，如他在癸巳秋治一女性温病患者，“势至危，将舁于外”、“其证昼夜泄泻，昏不知人，呼之不应，其脉数之七至，按之即无。”经予大量熟地，配合山药、白芍、甘草，煎后乘温灌之，“尽剂而愈”。类此例案，足证熟地止泻非向壁虚构之谈。熟地“少用则作闷，多用转不闷”之注，亦是医林之独见。
山萸发汗
山萸味酸，属收敛药，医多习用于止汗。唯张氏又有独识，他认为山萸不但敛汗可用，发汗亦可用，所以在治疗温病多日，外感重还太阳欲作汗，但因阴分太亏，汗不出者之温病遗方中，用地黄、山药、山萸肉等大剂养阴药，张氏曰：“盖萸肉之味至酸，原得木气最全，是以酸敛之中，大具条畅之性，《神农本草经》谓其逐寒湿痹是明征也。为其味酸敛也，故遇元气不能固摄者，用之又善出汗。”笔者查《医学衷中参西录》及有关本草著作，未见单用山萸发汗的案例记载，感到此事乏证，而张氏是临床家，他说“肝虚不能疏泄者，用之又善出汗”，这一独见，值得进一步研究。
山药平喘
山药性味平和，补虚作用较好。一般认为，用于治病，配伍可以奏功，单行便不足以担大任。而张氏不但创制新方时常以之为主药（如珠玉二宝粥、沃雪汤等），并且常单方重剂，以之治重病、急症，这种用法，就山药来说，是较为特殊的，如以之治喘，便是一例。
一室女，“喘大作，脉散乱如水上浮麻，不分至数，此将脱之候也。取药不及，适有生山药两许，急煮汁饮之，喘稍定，脉稍敛，可容取药，方中仍重用山药而愈。”
“一妇人，产后十余日，大喘大汗，身热劳嗽。医者用黄芪、熟地、白芍等药，汗出愈多。后愚诊视，脉甚虚弱，数至七至，审证论脉，似在不治。俾其急用生山药六两，煮汁徐徐饮之，饮完添水重煎，一昼夜所饮之水，皆取于山药中，翌日又换山药六两，仍如此煮饮之。三日后诸病皆愈。”
“奉天关氏少妇，素有劳疾，因产后暴虚，喘嗽大作。治以此粥（即山药粥），日服二次，服至四五日，喘嗽皆愈。又服数日，其劳疾自此除根。”
上第一案“将脱”，是急症；第二案“似在不治”，是大病；第三案“素有劳疾”，是痼疾。张氏竟俱以单味山药取效。这一卓见，根植于实践，能启人思路，对于临证不乏指导意义。
生鸡金通经
鸡内金为消积健脾药，以之通经是一种比较特殊的用法。张氏说：“鸡内金人皆用以消食，而消癥瘕亦甚有力。”“夫能消癥瘕，即能通月信，此原一定之理，然未经临证实验，不敢但凭理想确定也。后来津，治杨氏女，因患瘰疬，过服寒凉开散之药，伤其脾胃，以致食后胀满，不能消化，重用温补脾胃之剂，加生鸡内金二钱，以运化药力。后服数剂来更方，言病甚见愈，唯初服此药之夜，经即通下，隔前经期未旬日耳。因其病已见愈，闻此言未尝注意，更方中仍有生鸡内金二钱。又服数剂，来求更方，言病已痊愈，唯一月之内，行经三次，后二次在服药之后。所来甚少，仍乞再为调治。愚恍悟此诚因用鸡内金之故。由此可确知鸡内金通经之力。因忆在奉时，曾治宋氏女，胃有瘀积作疼，方中重用生鸡内金，服数剂后，二便下血而愈。此固见鸡内金消瘀之力，实并见鸡内金通经之力也，总前后数案参观，鸡内金消瘀通经之力，洵兼擅其长矣，”准斯以观，“鸡内金生用，为通月信最要之药”这一认识，是张氏从实践中逐步摸索出来的。故其制治室女月闭血枯之资生通脉汤，即用本品通经，这种用法在其他方药书中未尝有见。
茅根透发郁热
茅根为止血利尿药，一般用于血证及小便不通，张氏则盛赞其能透发郁热，并以之为治疗温病伏热不能外达者之要药。综观古今温病家之药法，张氏此举，亦属特殊。张氏说：“茅根能清热利小便，人所共知。至谓兼理气分之郁，诸家本草皆未言及。”他认为：“凡气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之。”故凡温病，“以之作引，能使深入下陷之邪热上出外散消解无余也。”基此认识，他治阳明久郁之邪热不退而阴亏者，主张用白虎加人参汤合茅根治疗。张氏在温病兼痧疹一案后说：“（茅根）凉散之力，能将脏腑经络间之毒热尽数排出，毒热清肃，烦躁自除矣。愚临证五十年，用白虎加人参汤不知凡几，约皆随手奏效，今此证两次用之无效。而竟以鲜白茅根收其功，此非愚所素知，乃因一时会晤后则屡次用之皆效，故特详之以为治温疹者开一法门也。”温病最怕伤阴，滋阴又恐恋邪。“唯茅根既善滋阴，又善利水，且内清脏腑之热，外托肌表之邪”。这种认识和用法，均有其独到之处。
三棱、莪术理虚
三棱、莪术有破气败血之作用，故一般本草书都说气虚血虚者禁用，而张氏独喜用此两药理虚。张氏认为：“虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者。并知治虚劳必先治血痹，治血痹即所以治虚劳也。”他说：“愚于破血药中，独喜用三棱、莪术者，诚以其既善破血，又善调气。补药剂中以为佐使，有瘀者瘀可消除，无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也。”又说：“三棱、莪术与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，又愚所屡试屡效者也。”故其制治虚劳之十全育真汤，用此两味。这不但对仲景用大黄?虫丸治五劳虚极羸瘦，是精深的阐发，亦于人们选择理虚用药，有拓扩视野之益。
人参、莱菔子同用
一般认为人参补气，莱菔子破气，一补一破，合用会互相抵消其作用，故凡服人参、地黄者，多忌莱菔子。但张氏认为莱菔子“乃化气之品，非破气之品，而医者多谓其能破气，不宜多服、久服，殊非确当之论。盖凡理气之药，单服久服，未有不伤气者，而莱菔子炒熟为末，每饭后移时服钱许，借以消食顺气，转不伤气，因其能多进饮食，气分自得其养也。若用以除满开郁，而以参、芪、术诸药佐之，虽多服、久服，亦何至伤气分乎。”所以他治温病兼气虚气郁一案，在用白虎汤清热的基础上，加人参“补其气分之虚，再加莱菔子更可理其气分之郁也”。
此外，张氏对其他一些药物也有特殊的用法，如用连翘发汗、蝉蜕化蛆（编者按：疑为积）、马钱子健胃、莱菔英解砒毒等，均罕见于其他方药书。
▍版权声明：
○本文摘自《老医说医③——医林蜩鸣》，中国中医药出版社出版。作者/柴中元。版权归创作人所有。
中药大剂量临床应用——钩藤本品为茜草科植物钩藤、大叶钩藤、毛钩藤、华钩藤或无柄果钩藤的干燥带钩茎枝。主产广西、江西、湖南、浙江、广东。秋、冬二季采收，去叶，切段，晒干入饮片。
甘、凉。归肝、心包经。
清热平肝，息风定惊。用于头痛眩晕，感冒夹惊，惊痫抽搐，妊娠子痫，高血压症。
3-2克，入煎剂宜后下。
古今超大剂量应用
.治疗面神经麻痹钩藤二两（折合62.5克），鲜何首乌藤四两。水煎服（《浙江民间常用草药》）。
2.治疗脑血管意外钩藤30克（后下），杭白芍5克，真珠母90克（先煎），生大黄9克（后下），地龙干5克，竹沥汁45毫升，并随症加减。水煎，急性期每日2剂，恢复期每日剂。重型者应用鼻饲。20天为一疗程。共治疗38例，其中重型8例，治愈例，好转6例，无效例；中型7例，治愈3例，好转2例，无效2例；轻型3例，治愈5例，好转7例，无效例。总有效率为89.42%（陈莫京.等.福建中医药，;(3):22）。
3.治疗脑挫裂伤合并脑干损伤钩藤30-50克，白附子7.5-0克，远志0-5克，栀子、羌活、菖蒲各0-20克，木香5-0克，川芎0-30克，全蝎3-5克，水煎服，或鼻饲。共治疗8例，治疗时间30-3天，结果全部临床治愈（张玉联.吉林中医药.;(3):2）。
4.治疗精神分裂症钩藤30克，制川乌、红花各5克，曼陀罗花2克，甘草0克，加入适量冰糖，水煎服，一日剂。剂量由小逐渐加大，30日为一疗程。共治疗例，经-2个疗程的治疗后，痊愈52例，显效87例，有效26例，无效35例，总有效率为82.5%。初次发病者全部有效。服药期间注意检查肝功能和白细胞；如出现心跳加快，静坐不能，暂停服药多可自行缓解（张永祥.等.湖南中医学院学报..7(4):7）。
5.治疗II期高血压病钩藤30克，川牛膝、丹参、泽泻各20克，益母草、地龙、生地、山药、枸杞子各0克，桑寄生5克，川贝母6克，制附片3克，茶叶适量，并随症加减。每日剂，水煎服，20日为一疗程。治疗02例，结果显效39例，好转53例，无效0例（严冰.等.江苏中医.;9(8)6）。
古今医论
.《本草汇言》“钩藤，祛风化痰，定惊痫，安客忤，攻痰瘄之药也。但久煎便无力，俟他药煎熟十余沸，投入即起，颇得力也。去梗纯用嫩钩，功力十倍。”
2.《本草新编》“钩藤，去风甚速，有风症者必宜用之。但风火之生，多因于肾水不足，以致术燥火炎，于补阴药中，少用钩藤，则风火易散，倘全不补阴，纯用钩藤以祛风散火，则风不能息，而火且愈炽矣。”
3.临床研究证明，以钩藤治疗高血压病，日用量3-5钱（折合9.-5.克）的疗效不满意，而以日用量2-2.5两（折合62.5-78.25克）者疗效转好（江苏新医学院主编.中药大辞典.上海科技出版社,:）。
按语
钩藤毒性极低，可以超大剂量应用，剂量以每日30克为宜。动物实验证明，长期大剂量地应用钩藤总碱，可以引起内脏的损害，因此，临床超大剂量应用，应该做到中病即止，不可长期超大剂量应用。
中药大剂量临床应用——石菖蒲本品为天南星科植物石菖蒲的干燥根茎。生长于山涧泉流附近或泉流的水石间。分布长江流域及其以南各地。主产四川、浙江、江苏等地。秋、冬二季采挖，除去须根及泥沙，晒干。除去杂质，洗净，润透，切厚片，晒干入饮片。
辛、苦、温。归心、胃经。
化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智。用于脘痞不饥，噤口下痢，神昏癫痫，健忘耳聋。
3-9克。
古今超大剂量应用.治忘语闷乱，恍惚不足，意志不定，发作有时菖蒲、人参、白术、茯苓、茯神各三两（折合43.26克）。水煎服（《外台秘要》五邪汤）。
2.治精神痴呆，抑郁不舒菖蒲、人参、柴胡、当归、生酸枣仁，半夏各一两（折合37.3克），甘草、郁金、神曲、天南星各五钱、白芍药四两，附子一钱，茯苓三两。水煎服（《串雅内编》收呆至神汤）。
3.治月水不通，阴中肿痛菖蒲、当归各二两（折合28.84克），葱白一升，吴茱萸、阿胶各一两。水煎去渣，下阿胶烊化服（《千金翼方》菖蒲汤）。
4.治疗耳鸣石菖蒲60克，生甘草0克。每日剂，水煎分2次服。治疗26例耳鸣，均获痊愈（李孝君.陕两中医.;(6):）。
5.治疗耳聋、耳鸣如风水声菖蒲（米泔浸一宿，锉、焙）二两（折合74.6克），猪肾（去筋膜，细切）一对，葱白一握（擘碎），米（淘）三合。上四味，以水三升半，先煮菖蒲，取汁二升半，去滓，入猪肾、葱白、米及五味作羹，如常法空腹食（《圣济总录》菖蒲羹）。
6.治疗突发性耳聋石菖蒲、龙胆草各20克，川芎25克，黄芩、当归、红花各5克，栀子、甘草各0克，并随症加减，水煎服，每日剂。2天为一疗程。共治疗7例，结果痊愈5例，显效9例，无效3例（崔尚志.黑龙江中医药,；():22）。
7.治疗精神分裂症菖蒲30克，黄连、龙胆草、香附、郁金、茯苓各5克，胆南星0克，丹参、枣仁、夜交藤各20克，朱砂2克（冲服），并随症加减。水煎服，每日剂。共治疗30例，治疗8周后，显效20例，好转8例，无效2例，总有效率为93.2%，服药起效时间2-30个月（塔其一.等.吉林中医药.99;(6):9）。
古今医论周柏华擅长以超大剂量的石菖蒲起沉疴，其治遗尿、痴呆、耳聋、眩晕、胃下垂等疑难杂病，所用中药处方均以石菖蒲为主药，一般剂量最少用20克，最多用至50克，均取得了非常好的疗效，而且未发现有毒性及不良反应（周柏华.浙江中医杂志;22(0):。
按语正品石菖蒲毒性极低。有伪品石菖蒲，系毛莨科植物阿尔白泰银莲花，毒性大，应用时不可混淆。本品治疗各类神经、精神类病证时，剂量可超大，一般以每日20克为宜。
中药大剂量临床应用——葛根本品为豆科植物野葛或甘葛藤的干燥根。全国大部分地区均有生长，主产河南、湖南、浙江、四川等地。秋、冬二季采挖、野葛多趁鲜切成厚片或小块，干燥；甘葛藤多除去外皮，用硫黄熏后，稍干，截段或再纵切两瓣，干燥。除杂质，洗净，用水浸泡，捞出，润透，及时切片，晒干入药，或煨制成煨葛根。
辛、甘、凉。归脾、胃经。
解肌退热，生津，透疹，升阳止泻。用于外感发热头痛，项强，口渴，消渴，麻疹不透,热痢，泄泻；高血压颈项强痛。
9~5克。
古今超大剂量应用
.治太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促(表未解也）喘而汗出。
葛根半斤（折合5.36克），甘草二两（炙〉，黄芩三两，黄连三两。上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再服〈《伤寒论》葛根黄芩黄连汤）。
2.治半身不遂，口不能言
葛根八两（折合5.36克），独活四两，桂心五两，防风，当归，炙甘草各二两，芍药，附子各一两，半夏一升，生姜十两。水煎服（《外台秘要》十物独活汤）。
3.治伤寒发热，身体疼痛
葛根四两（折合57.68克），茯苓三两，麻黄、牡蛎、生姜各二两，甘草一两。水煎服（《备急千金要方》六物解肌汤）。
4.治浸毒发斑
葛根四两（折合57.68克），芍药二两，麻黄、石膏、黄芩、大青叶、甘草、桂枝各一两，大枣四枚。水煎服。取微汗（《肘后方》葛根解肌汤）
5.治热病一日，头痛，发热，背脊强直
葛根二两(折合74.6克〉，葱白五茎，豉一合，生姜一两。水煎去渣，下粳米二合，煮成粥，乘热顿服（《太平圣惠方》葛豉粥）。
6.治疗视网膜动脉阻塞，中医辨证为气虚血瘀型者
葛根、黄芪各50克，丹参30克，党参、茯苓、川芎各20克，当归，赤芍各5克，地龙、菖蒲、白术各0克，桂枝5克，冰片克。上药除冰片外，其余药水煎取汁，冲冰片粉内服，每日剂。（庞涛等，《山东中医药杂志.》）
7.治疗突发性耳聋
葛根45~60克，磁石60克，骨碎补30~60克，山药30克，白芍5克，川芎5克，石菖蒲9克，酒大黄.5~.8克，大枣5克。每日剂，水煎2次，分3次内服。并随证加减。共治疗60例，结果：痊愈例，显效8例，进步8例，无效3例。（赵养生等，《江苏中医杂志》）
8.治疗内耳性眩晕
葛根45克，蝉蜕0克，珍珠母、磁石各30克，煅龙齿0克，柴胡8克，苦丁茶5克，桂枝、甘草、白芍各0克，黄芪30克，当归5克。主治肝郁血虚型。若肝旺肾虚型者，上方去桂枝加丹参20克，钩藤5克（后下），决明子5克。水煎服，一日剂。共治疗0例，其中肝郁血虚型60例，肝旺肾虚型50例。结果：痊愈80例，显效8例，有效20例，无效2例，总有效率为98.2％。方中葛根的用量从2到60克，每剂45克为常用有效量，均无不良反应。（孙爱华等，《中医杂志》）
9.治疗早搏
葛根60克，全瓜蒌30克，广郁金、泽泻各5克，磁石、珍珠母各30克（先煎），刘寄奴、当归，炙甘草各9克。每日剂，早晚二次煎服。服药期间停用其他抗心律失常的药物。经本方治疗的99例期外收缩中，显效54例，有效28例，无效7例。（李敬芝等，《中西医结合杂志》）
0.治疗冠心病
葛根60克，广郁金5克，全瓜蒌30克，泽兰5克，刘寄奴5克，当归0克，川芎0克，延胡索I5克，失笑散8克（包煎）水煎服，每日剂，分2-3次服。共治疗49例，其中心绞痛44例；临床症状消失8例，改善25例，无效例；心电图改善情况，各类型心电图异常共66例次，经上方治疗，消失39例次，改善2例次，不变5例次。（何文坚等，《上海中医药杂志》）
古今医论
.张元素：“不可多服，恐损胃气。”
2.《药品化义》：“葛根，辛主上升，甘主散表，若多用二、三钱，能理肌肉之邪，开发腠理而出汗……，若少用五、六分，治胃虚热渴，酒毒呕吐，胃中郁火，牙疼口臭。”
葛根无明显毒性，并可入食用。比较成熟的经验是在治疗冠心病、早搏、高血压病、突发性耳聋、内耳性眩晕及中风后遗症等病证时，可以超大剂量应用，剂量一般为每日45-60克。
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