编辑推荐语：“五脏神志辨证”将五脏（肝心脾肺肾）与对应之五神（魂神意魄志）相结合，选用对相应脏腑和神志均有作用的药物和穴位，身心同治，为临床疑难病小儿癫痫的论治提供新的思路和方法，有很高的临床实用价值，值得临床参考。
［摘要］古代癫、痫、狂、痉、惊、厥等常混称，相关论治较混乱。基于钱乙“凡治五痫，皆随脏而治之”提出“五脏神志辨证体系”，将五脏（肝心脾肺肾）与对应之五神（魂神意魄志）相结合。治疗上，统筹调节五脏阴阳虚实与五神亢任盛衰，选用对相应脏腑和神志均有作用的药物与穴位，身心同治，针药并用，重在缓解期分10型论治，剂型以膏方为主，以期为癫痫的论治提供新的思路。
［关键词］小儿药证直诀；小儿癫痫；五脏神志辨证体系
《小儿药证直诀》是我国现存最早的儿科专著，由宋代阎孝忠整理太医丞钱乙的有关儿科医论、医方、医案编次而成，其中有关惊痫多从五脏论述，对现代小儿癫痫及其他神经精神类疾病的治疗颇有启示。
《小儿药证直诀·五痫》所云：“凡治五痫，皆随脏治之。每脏各有一兽并，五色丸治其病也。犬痫，反折上窜，犬叫，肝也。羊痫，目瞪吐舌，羊叫，心也。牛痫，目直视，腹满，牛叫，脾也。鸡痫，惊跳反折手纵，鸡叫，肺也。猪痫，如尸，吐沫，猪叫，肾也。五痫重者死，病后甚者亦死。”五色丸由朱砂、水银、雄黄、铅、真珠组成，因内服毒性大，现已弃用。而对于五痫的分类，张山雷在《小儿药证直诀笺正》中指出：“知癫痫为脑病，又何必强以五脏五兽，妄为分别，且治法既同，尤可见分脏论证，更属穿凿附会，可鄙可嗤，本无实在理由可说者也。”但中医之五脏指五脏系统，应各自包含大脑的部分功能，此段对于从五脏分型，从抽搐动作和叫声入手论治癫痫，为临床提供了一定启示。
虽然癫痫临床表现丰富多样，但都具有发作性、短暂性、重复性、刻板性的特点，基于此特点以及中医“上工不治已病治未病”的预防思想，我们更应注重癫痫缓解期的中医辨证治疗。据钱乙分五脏痫之启发，将癫痫分为肝心脾肺肾五脏痫，并进一步分发作期和缓解期论治（若发作频率明显增加亦属发作期），又将五脏与相应的五神结合，分为各自不足与太过两型，用于缓解期的辨证论治。
1肝痫证
1.1发作期主证
多由高热或大怒诱发，发作前可有不快感，常见于额叶癫痫，运动性发作，可伴意识障碍，甚至全面强直-痉挛性发作，抽动多见于一侧眼睑、口角、手或足趾，病变多在中央前回及附近，如Jackson发作，Todd麻痹，旋转性发作，姿势性发作，甚则角弓反张，头扭向一侧，四肢抽搐有力，口吐白沫，往往抽搐时间较长，神志不清，多发于寅卯辰时。平素急躁易怒，舌质红或边尖红，苔白或黄，脉弦滑。治法：清热平肝，熄风止痉。方剂：肝痫汤（据钱乙之泻青丸合定痫丸拟出）。药物：羚羊角粉，牛黄，琥珀，青黛，全蝎（上药冲服），龙胆草，栀子，大黄，当归，川芎，防风，天麻，钩藤，石菖蒲，寒水石，木香，桑白皮，生甘草。水煎常规服。同时可配合针刺太冲、水沟、百会、十宣等穴。
1.2缓解期主证
①肝魂不足证情感、交流、决断能力不足，表现为性格内向，抑郁少言，待人冷淡，犹豫不决，面色黯淡。可兼见纳少，便溏，手足心热，夜间盗汗，舌体偏瘦小，苔白或花剥，脉弦细，左关弱。方剂：补肝魂汤（据柴胡加龙骨牡蛎汤拟出）。药物：柴胡，白芍，人参，酸枣仁，桂枝，龙骨，牡蛎，山茱萸，炮附子，郁金，合欢皮，鹿角胶，枸杞子，龙眼肉。水煎常规服。
②肝魂太过证情感、交流过亢，急躁易怒，桀骜不驯，欲望亢进，面赤兼青，口苦，咽喉易红肿，口渴大便结，小便黄赤，舌质红，苔白或黄或花剥，脉弦滑，左关强。方剂：平肝魂汤（据龙胆泻肝汤合旋覆代赭汤等拟出）。药物：龙胆草，酒黄芩，焦栀子，通草，旋覆花，赭石，党参，天麻，钩藤，生地黄，玄参，麦冬，苏木，女贞子，鳖甲。水煎常规服。
2心痫证
2.1发作期主证
起病前常有惊吓啼哭史。多由惊吓诱发，亦可由热水刺激诱发。发作前有茫然感，常见于颞叶癫痫，失神性发作，自主神经性发作，痴笑发作。发作时活动突然中止，面部表情呆滞，眼睑闪动，肌肉痉挛，伴陌生感，皮肤发红或苍白、血压升高、心悸、烦渴多汗，有排尿感，瞳孔散大，甚则目瞪吐舌，惊惕不安，四肢抽搐，神志恍惚，多发于巳午未时。可伴有幻觉，面色时青时白，脉时大时小，舌红。治法：镇惊安神，熄风止痉。方剂：心痫汤（据钱乙之凉惊丸合安神丸拟出）。药物：朱砂（冲），琥珀（冲），龙脑（冲），地龙，黄连，天竺黄，人参，檀香，苏木，胆南星，枳实，磁石，钩藤，龙齿，酸枣仁，山药，川芎，生甘草。水煎常规服。可配合针刺四神聪、内关、鸠尾、间使、神门等穴。
2.2缓解期主证
①心神不足证：思维、想象能力不足，易受惊啼哭，惊惕不安，眠时惊醒，常伴噩梦，梦中蹬抓喊叫，神疲乏力，嗜睡，面色无华或晦暗，舌淡尖红，脉细弱，左寸弱。方剂：补心神汤（据酸枣仁汤合炙甘草汤拟出）。药物：酸枣仁，柏子仁，山茱萸，人参，清半夏，龙骨，灵芝片，莲子，芡实，益智仁，当归，炙甘草，车前子，龟板。水煎常规服。
②心神太过证：自控、反思能力不足，易激惹，精神亢奋，狂喜嚎叫，心烦不寐，注意力难以集中，目面唇舌红赤，口中气热，舌尖红，脉动或促，左寸大上浮。方剂：平心神汤（据导赤散合泻心汤拟出）。药物：生地黄，通草，竹叶，麦冬，玄参，连翘，黄芩，黄连，清半夏，龙骨，生甘草，夜交藤，茯神，山药，白薇，鳖甲。水煎常规服。
3脾痫证
3.1发作期主证
每于过饱、油腻饮食或便秘或思虑过度而诱发，多见于颞叶癫痫。发作前上腹不适，腹满，恶心，发作时意识存留，多汗、呕吐、腹痛、头痛、大小便失禁，头扭转，瞪目直视或斜向凝视。或无意识的咂嘴、咀嚼、吞咽、过度泌涎；或见失张力发作等，突然倒地，神志昏蒙，或神志恍惚、失神，四肢抽搐不明显，或局部单侧肌肉抽动，喉中痰鸣，口吐痰涎或食物，可有头晕、头痛，或呕吐。舌质淡，苔白厚或腻，脉弦滑。治法：消食豁痰，降逆醒神。方剂：脾痫汤（据食痫汤拟出）。药物：珍珠粉（冲），清半夏，厚朴，紫苏梗，赭石，吴茱萸，麦芽，神曲，阿魏，竹茹，牵牛子，天南星，石菖蒲，陈皮，苏合香，赤茯苓，胡黄连，莪术。水煎常规服。可配合针刺后溪、丰隆、足三里、三阴交等穴。
3.2缓解期主证
①脾意不足证精神行为的指向性、选择性差，呆板木讷，注意力、记忆力差，食欲欠佳，形体消瘦，自汗，易发低热，神疲懒言，困睡难醒，行走无力，便溏，面色萎黄或无华，舌淡苔白腻，有齿痕，脉濡缓，右关弱。方剂：补脾意汤（据钱乙益黄散合白术散拟出）。药物：人参，炒白术，茯苓，陈皮，青皮，藿香，木香，葛根，柴胡，桂枝，生白芍，炒麦芽，焦山楂，黄精，淫羊藿，炙甘草。水煎常规服。
②脾意太过证精神行为的指向性、选择性过强，多愁善感，多动多言，吐舌弄舌，挑食或贪食，口臭，动则气急汗出，面色黄，眼睑发红，大便偏干，舌红苔白，脉滑数，右关大。方剂：平脾意汤（据钱乙泻黄散拟出）。药物：藿香，佩兰，栀子，石膏，生甘草，防风，乌梅，焦山楂，焦麦芽，焦神曲，白蔻仁，生白术，生地黄，党参，柴胡，葛根，玉竹。水煎常规服。
4肺痫证
4.1发作期主证
常于发热、咳喘或躯体感觉或嗅及异味而诱发，多有热性惊厥史。常见于顶叶癫痫，病变多在中央后回躯体感觉区。发作前头痛，胸闷，发作时喉中痰鸣，口角、舌、手指或皮肤等处有发作性麻木感、针刺感、冷热感、触电感等，可伴清嗓、擦鼻、吞咽、抚面等。甚则强直性发作，惊跳，可剧烈摔倒，手如鸡嘴状，多见于初入睡和起床时发作。可有咳嗽，哮喘，胸闷。舌质淡，苔白厚或腻，脉浮滑。治法：豁痰开窍，顺气止痉。方剂：肺痫汤（据涤痰汤拟出）。药物：琥珀（冲），牛黄（冲），羚羊角粉（冲），龙骨，胆南星，石菖蒲，僵蚕，蝉蜕，陈皮，桔梗，半夏，青礞石，茯苓，枳壳，天竺黄，白附子，猪牙皂，神曲，山药。水煎常规服。可配合针刺水沟、丰隆、十宣等穴。
4.2缓解期主证
①肺魄不足证
感觉、运动、反射等本能功能活动驭收无力等。感觉迟钝或过敏，对痛觉敏感，畏惧针刺，易悲伤，呼吸浅，咳声无力，易胸闷憋喘，心悸，面色白，皮肤弹性不足，易感冒。舌质淡，苔薄白，脉浮软，右寸沉弱。方剂：补肺魄汤（据钱乙补肺散拟出）。药物：阿胶（烊化），苦杏仁，糯米，炙甘草，茯苓，百合，北沙参，补骨脂，升麻，黄芪，玉竹，防风，龙眼肉。水煎常规服。
②肺魄太过证
感觉、运动、反射等本能功能活动过度等。话多絮叨，控制欲强，活泼泼辣，不惧疼痛，易焦虑，常见于敏感体质，易患过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘，咽痒，面白，自汗盗汗，大便偏干。舌红，苔少或剥脱，脉浮滑，右寸浮大。方剂：平肺魄汤（泻白散加味）。药物：地骨皮，桑白皮，粳米（大米），生甘草，桑叶，钩藤，乌梅，荆芥，防风，僵蚕，蝉蜕，麦冬，生地黄，玄参，紫苏子，紫菀，金樱子。水煎常规服。
5肾痫证
5.1发作期主证
有癫痫家族史，常由骂詈恐吓、疲劳、闪光诱发，发作前可有恐惧感，常见于枕叶癫痫，精神症状性发作，如语言障碍、记忆障碍、认知障碍、错觉幻觉等。随之可见意识障碍和自动症。发作时可幻视黑影、暗点，幻听嗡嗡声、滴答声，甚则全身失张力姿势，口吐白沫。自动症可表现为无目的的、反复的、恐惧样的行走或奔跑。舌淡暗，脉沉。方剂：肾痫汤。药物：羚羊角粉（冲），龙齿（龙骨），生地黄，熟地黄，茯苓，人参，山药，泽泻，芡实，五味子，益智仁，石菖蒲，紫石英，磁石，木香，杜仲，续断。水煎常规服。可配合针刺涌泉、后溪、腰奇等穴。
5.2缓解期主证
①肾志不足证
动作行为的目的性、指向性、能动性差，多先天不足，智力低下或较差，五软五迟，尤见语迟行迟发迟，头项软，言语不清，胆小怯懦，自幼发病，或有早产、难产史，或有家族性惊厥史。舌红瘦苔白，脉弱尺沉。方剂：补肾志汤（钱乙地黄丸加味）。药物：熟地黄，茯苓，山茱萸，山药，泽泻，牡丹皮，鹿角胶，桑螵蛸，益智仁，巴戟天，淫羊藿，木香，石菖蒲，杜仲，何首乌，大枣。水煎常规服。
②肾志太过证
动作行为的目的性、指向性、能动性过强，性早熟，思维跳跃，缺乏逻辑，自言自语，胆大妄为，平素好动。舌红苔少，脉沉细，重按向桡骨侧偏移。方剂：平肾志汤（据增液汤合四妙散拟出）。药物：生地黄，玄参，麦冬，茯苓，泽泻，薏苡仁，黄柏，川牛膝，合欢皮，清半夏，陈皮，丹参，石斛，龙骨，生姜。水煎常规服。
6讨论
《中医内科学》将癫痫发作期分为惊、痰、风、瘀四证，将休止期分脾虚痰盛、肝肾阴虚、气血两虚证以论治。查阅相关文献，大多遵此辨证方法。但临床上常为惊、风、痰、热、瘀的复合病机，这对精确辨证提出了挑战。“五脏神志辨证体系”与之相比，并非肝对应风、心对应惊的简单匹配，而是各自包含藏象与神志的综合症候群。另外，本体系似并未包含瘀血阻窍证，但几乎每一证型均用了活血化瘀通络药，体现“治风先治血，血行风自灭”的思想。
阎兆君通过对《内经》的发掘探微，发现《内经》已存在与精神动作行为疾病相宜的志意辨证理论雏形，并认为不同的病证各有其最为相宜的辨证方法。自《神农本草经》出现了从志、意、魂、魄、精、神药治雏形，南北朝、隋唐扩展药治范围并用于临床，宋代确立志意精神魂魄药用指导理论，金明以降，初步形成的药治理论又渐以丢失。阎兆君提出修复并重新确立与精神动作行为异常病症相宜的志意精神魂魄药治理论体系，并且对于辨治厌食症等取得了良好的疗效。可见从神志角度用药不仅有其深远之渊源，而且有确凿的疗效。
本辨证体系不同于志意辨证，而是将五脏系统症状与五神系统症状有机结合，统筹调节五脏阴阳虚实与五神亢任盛衰，选用对相应脏腑和神志均有作用的药物与穴位。如治疗癫痫，分为五脏证型，又据缓解期表现，五脏痫各分为不足和太过两型，如肝魂不足和肝魂太过。在列举发作期症状时按诱发因素、异常放电部位、发作前征兆、局部发作症状、全身发作症状、体质因素、舌象脉象等依次阐述，尤以放电部位、动作、神态、患儿自诉为辨证要点。在缓解期注重患儿平素性格、语言思维、行为习惯、体质、易感疾病、面色、脉象舌象等特征。本体系打破传统的辨证体系，并予以重新整合，以期为临床精细化辨证提供参考。
癫痫症状极为复杂多样，当出现符合多个证型的患者时，可合治并治，如心肝两痫证、肝魂太过合并心神不足证等。三、四个证型亦可合治，临证加减，随证治之，比传统辨证更加灵活丰富。
本“五脏神志辨证体系”不仅适用于癫痫，对于感觉情感神志行为异常之病证皆可灵活运用，如治疗小儿多动——抽动症、强迫症、恐怖症、抑郁症、进食、睡眠障碍等，比传统辨证更精确。在儿童精神动作行为等异常病证不断增多的背景下，需进一步夯实“五脏神志辨证”理论并验证其疗效，以期早日为儿科临床提供新的思路与方法。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第9期，完整原文见链接。
责任编辑：吴俊玲
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