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第六章胸痹心痛短气病脉证治
第一节胸痹、心痛病机
师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
老师说：医生诊脉应当从脉象中审察它的太过与不及，过与不及都是病症。寸口脉微，尺中脉弦，就是胸痹心痛病。其所以如此，是由于上焦阳气不足的缘故。现在知道阳虚是在上焦，产生胸痹、心痛病的原因，是因病者关上、尺中脉弦的缘故。
诊脉太过与不及，皆为病脉，脉之太过知其邪盛，脉之不及知其正虚。“阳微”指寸脉微即不及，为上焦阳气不足，胸阳不振之象；“阴弦”指迟脉弦即太过，阴寒太盛，水饮内停之征。“阳微”与“阴弦”同时并见，说明胸痹、心痛的病机。《金匮要略论注》云：“最虚之处，即是容邪之处也”，由于上焦阳虚，水气痰饮等阴邪乘虚上乘阳位，邪正相搏，胸阳闭阻，不通则痛，故云“所以然者，责其极虚也。”
原文“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”进一步指出仅有胸阳之虚，而无阴邪之盛，或仅有阴邪之盛，而无胸阳之虚，都不致发生本病。可知，“阳微”与“阴弦”两者不可缺一。
第二节证治
一、胸痹证治
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
胸痹病，呼吸迫促，咳嗽吐痰，胸背部疼痛，气喘不相接续，寸口脉沉而迟滞不前，关上脉细小紧急而躁动不宁的，用瓜蒌薤白白酒汤主治。
“喘息咳唾，胸背痛，短气”是胸痹病的主症，其中“胸背痛，短气”是辨证关键。这些症状均由“阳微阴弦”，阳虚邪闭所致。胸阳不振，阴邪阻滞，胸背之气痹而不通，故胸痛引背；邪阻气滞，故呼吸短气；阴邪上乘，肺失宣降，故喘息咳唾。寸口沉脉迟，是上焦阳虚，胸阳不振之象；关上出现小紧数，是中焦有停饮，阳虚阴盛之征。本条脉象是“阳微阴弦”的具体体现。宣痹通阳、豁痰利气的瓜蒌薤白白酒汤，是胸痹的主治方剂。
该征的主要脉症：胸背痛或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌淡，苔白腻，脉沉弦或紧或数或迟。
病机：胸阳痹阻，痰留气逆。
治法：通阳宣痹，豁痰下气。
主方：栝蒌薤白白酒汤方
栝蒌实一枚、薤白半斤、白酒七升。
上三味，同煮，取二升，分温再服。
方中瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈，为君药；薤白辛温，通阳散结以止痹痛，为臣药；白酒通阳，可助药势，轻浮而散，善于上行，为佐使。诸药配伍，使痹阻得通，胸阳得宣，则诸症可解。
关于其中的白酒，临证可不必拘于米酒、高梁酒、绍兴酒，因皆有温通上焦阳气的作用，可因人、因证酌情用之。如能饮酒者，用白酒兑药服或同煎，不饮酒者，用浓度低之白酒或米醋与水各半同煎亦可。
注意事项：
本方偏温燥，如阴虚肺痨胸痛或肺热痰喘之胸痛，不宜。
胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。
胸痹病不能平卧，心胸部位疼痛牵引到背脊的，用瓜蒌薤白半夏汤主治。
本条首冠“胸痹”，则上条胸背痛、短气、喘息咳唾等症具备。由于痰饮壅塞胸中，阻滞气机，故咳喘不能平卧，平卧时，痰气上壅更甚，卫气不能人阴，神气失守，胸背阳气，不通，故心痛彻背。今喘息咳唾不能平卧，由胸背痛而至心痛彻背，其痹阻之甚可知，而痹阻之因，在于痰饮壅盛。此证较前证为重，故于前方加半夏，以增加降逆逐饮之功效。
本条胸痹较瓜蒌薤白白酒汤为重，故用药有相应的变化，在前方基础上加半夏逐饮降逆，同时白酒用至一斗，从日二服至日三服，均为适应病情的需要。
该征的主要脉症：胸痹，胸中痞闷疼痛，心痛彻背，咳嗽痰多，呼吸短促，不能平卧，苔白腻，舌质淡，脉沉滑。
病机：胸阳痹塞，痰饮壅盛，气机阻滞，肺失宣降。
治法：通阳宣痹，祛痰开结，逐饮降逆。
主方：栝蒌薤白半夏汤方
栝蒌实一枚、薤白三两、半夏半升、白酒一斗。
上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。
胸痹病，胃脘部位感到痞塞不舒，有饮气留结于胸中，胸部满闷，胁下有一股气上冲心胸，用枳实薤白桂枝汤主治；人参汤也可主治。
胸痹为阳虚阴盛的虚实挟杂证，故临床应分辨偏实或偏虚的差异进行治疗。本条所论除喘息咳唾、胸背痛、短气外，尚有痞闷、胸满、胁下之气上逆冲心证候，说明病势不但由胸膺部向下扩展到胃脘两胁之间，且胁下之气逆而上冲，形成胸胃同病症候。如证偏实者，乃阴寒邪气偏盛，停痰蓄饮为患，当急救其标实，法宜宣痹通阳，泄满降逆，方用枳实薤白桂枝汤。证偏虚者，乃中焦阳气衰减、寒凝气滞，法宜补中助阳，振奋阳气，以消阴霾，方用人参汤。
本条为同病异治之例。同为胸痹，因其有偏实、偏虚之不同，故立通、补两法，前者多由停痰蓄饮为患，故当用枳实薤白桂枝汤以荡涤之，是为“实者泻之”之法，属“急者治其标”；后者多由无形之气痞为患，故用人参汤以温补之，是为“塞因塞用”之法，属“缓者治其本”。
该征的主要脉症：
枳实薤白桂枝汤胸痹胸背引痛，心中痞，气从胁下逆冲心胸，气短，苔白腻，脉弦滑。或兼腹胀，大便不畅，或喜热饮。
人参汤主症为胸痹，胸背引痛，心中痞，四肢逆冷，倦怠少气，苔白薄，质淡红，脉虚弱；霍乱，腹胀满，饮食不下，腹时自痛，喜温喜按，呕吐，下利清稀，口中不渴，多涎唾，舌质淡，苔白润，脉沉无力。
病机：气滞饮停，阴寒内结，上冲横逆。
阳虚寒滞。
治法：通阳开结，泄满降逆。
温理中阳。
主方：
枳实薤白桂枝汤方
枳实四枚、厚朴四两、薤白半斤、桂枝一两、栝蒌一枚。
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去渣，内诸药，煮数沸，分温三服。
人参汤方
人参、甘草、干姜、白术各三两。
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
主方分析：
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枳实薤白桂枝汤
①方中具通阳开结之效者：瓜蒌、薤白、桂枝。桂枝既通阳，又降逆。
②具泄满降逆之功者：枳实、厚朴、桂枝。枳实泄胸中之气滞，厚朴泄胁下之气滞。
③酒性上升，不宜于气逆上冲之证，故不用。
人参汤
①方中白术、干姜温理中阳以散寒化阴，人参、甘草守补中阳，益气补虚。
②中阳复位，升降自如，痞满自消，阴霾得散，胸痹即愈。
注意事项：
约50克。宜先煎枳实、厚朴，取其重浊以宽胸理气，避其辛燥耗气。
人参汤偏于温燥，故外感发热，阴虚内热者忌之。
胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。
胸痹病，觉胸闷气塞，呼吸气短，用茯苓杏仁甘草汤；也可用橘枳姜汤。
胸痹本有胸痛、短气症，而本条仅提出“气塞、短气”，可知本条所述胸痹的胸痛症状极轻，或者不痛，而以胸中气塞或短气症状为主。气塞或短气虽同由饮阻气滞所致，但在病情上却有区别。证属饮邪偏盛者，乃痰饮内阻，上乘于肺，治宜宣肺利气化饮，方用茯苓杏仁甘草汤。证属气滞偏盛者，乃水饮停蓄，胃气不降，治宜温胃理气散结，方用橘枳姜汤。
该征的主要脉症：
胸痹，胸闷，胸中气塞，短气，咳逆唾涎沫，小便不利，苔白腻或白滑，舌质淡，脉沉滑。或兼喘息，胸背痛。
胸痹，胸满，胸中气塞，呼吸短促，胸中有气上冲咽喉，呼吸作响，喉中涩，唾燥沫；气逆心下痞满，甚则呕吐，舌苔白腻，脉沉滑。
病机：水饮蕴肺，肺气失宣。
肺胃气滞，水饮内停。
治法：利水化饮，宣通肺气。
疏利肺胃，降逆散饮。
主方：
茯苓杏仁甘草汤方
茯苓三两、杏仁五十个、甘草一两。
上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不瘥，更服。
橘枳姜汤方
橘皮一斤、枳实三两、生姜半斤。
以三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》、《千金》云：“治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞，习习如痒，喉中涩，唾燥沫。”
主方分析：
宣肺降逆，甘草缓中健脾，使水饮去而肺气利，则胸中短气诸症可除。
橘枳姜汤方中橘皮理气和胃止呕，枳实泄满散结，生姜温胃散饮，使气行饮除，则胸中气塞诸症自消。
注意事项：
服用茯苓杏仁甘草汤之后，小便增多，乃水饮下行有出路之意，勿怪。
，量大力专，旨在宣畅胸胃气机而化痰饮，反证该方气滞甚重。
胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
胸痹病发作，情势急迫的，用薏苡附子散主治。
原文“缓急”按《史记·游侠列传序》曰：“且缓急人之所时有也。”说明“缓急”一词的古义是困危、情势急迫之意。本条叙证简略，既云胸痹，可知应有喘息咳唾，胸前疼痛，或心痛彻背等症，其胸痛剧烈，还伴有筋脉拘挛症候，乃由阴寒之邪壅盛，胸阳被遏所致。故用薏苡附子散以温经散寒、除湿止痛。
该征的主要脉症：胸痹，喘息咳唾，胸背彻痛，突见左侧胸部、心前区剧烈绞痛如刺，并骤发口眼、四肢抽搐，短气，面色苍白，四末厥冷，筋脉拘急，舌质淡，苔白滑或唇舌青紫，脉沉或沉紧。或兼寒湿痹证，腰膝疼痛，肢重屈伸不利。
病机：心肾阳虚，寒湿痹阻。
治法：强心温肾，宣痹除湿，祛寒止痛。
主方：薏苡附子散方
薏苡仁十五两、大附子十枚。
上两味，杵为散，服方寸匕，日三服。
重用炮附子十枚，但功专力厚，以求速效，仍有缓急止痛之功。
注意事项：
仲景对附子的用法有生用和炮用之别。凡亡阳急证，需回阳救逆的，多用生附子，如四逆汤、四逆加人参汤。凡因风寒湿痹着于肌表筋骨，需温经散寒，助阳止痛的，则用炮附子，如桂枝附子汤、甘草附子汤。证属沉寒痼冷的，则多用乌头，其止痛作用更强。此外，临床中用附子当注意剂量。用于引经药者，5克左右；温经止痛者，10克左右；回阳救逆者，15克左右；或据病情之轻重增减用量。
若改用汤剂，制附子必须先煎或与生姜等量同煎50分钟左右，以不麻口为度。然后再下薏苡仁同煎。生姜不仅善制附子毒性，且助其温阳散寒之力。
痰热胸痹者禁用。
二、心痛证治
阴寒痼结证治
心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
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