瘿病案
黄某某，女，48岁，个体商人
初诊：.02.16
主诉：颈部肿大，咽中如梗，六年有余。
六年前无明显诱因出现颈部肿大，反复头痛，偶伴头晕，呼吸欠畅，平卧尤甚，困倦易醒，视物模糊，口干时苦，急躁易怒，纳可寐安，小便尚调，大便干结，2~3日一行，舌质淡红，边有紫斑，苔黄厚腻，脉弦细数。
《中医内科学》瘿病为:以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。其病因主要为情志内伤、饮食及水土失调。基本病机在于气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。自初诊分析，黄某长居福建，因受亚热带季风气候影响，气候湿热，从而导致脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰，从而痰浊壅阻，凝结颈前。患者主症与瘿病相类，因而可断其为中医之瘿病。患者颈部肿大六年，病程长，急躁易怒，可见痰气郁结日久，则深入血分，血液运行不畅，因此出现舌边紫斑，脉弦细数等痰结血瘀之侯。
处方
川芎10g白芥子3g（布包）
僵蚕6g白附子6g竹茹15g
枳壳8g陈皮10g半夏10g
茯苓10g丹参15g
决明子10g（布包）甘草3g
×6剂水煎温服日一剂.
体会李师以温胆汤加减治疗瘿病之痰结血瘀证，方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃理气，为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，宽中除烦。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰消瘿之功备;陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰;枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源;以甘草为使，调和诸药。李师在温胆汤原方中去姜枣二味，是为防止温补太过而化热，且患者苔黄厚腻，脉数，是为痰热内蕴之明征，故更不可用之。综合温胆汤全方，半夏、陈皮、生姜偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉兼进，令全方不寒不燥，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，如是则复其宁谧，诸症自愈。兼以白芥子豁痰利气，散结通络止痛，助温胆汤化痰理气消瘿之功，加之川芎、丹参养血活血，可解患者舌边紫斑，脉弦等痰结血瘀之侯。
患者反复头痛达六年之久，风痰阻于经络之象明显，故用僵蚕、白附子祛风化痰，通络止痉。方中白附子辛温燥烈，入阳明经而走头面，以祛风化痰，尤其善散头面之风以解头面之痛。僵蚕祛风止痉，且能化痰，合用既助白附子祛风化痰之力，又能通络止痉，共同缓解患者头晕头痛等症状。患者大便干结，常2~3日一行，视物模糊，口干时苦，加决明子，其味苦、甘、咸，性微寒，入肝、肾、大肠经，有清肝明目，利水通便，有缓泻作用。本方既能化痰消瘿，又能养血活血，兼以利水润肠通便，是为治疗痰结血瘀之瘿病良方。
二诊：年02月23日
药后症减，头痛减轻，颈部肿大，咽中如梗，视物模糊，左胸闷痛，困倦嗜睡，夜半口干，急躁易怒，纳可寐安，小便尚调，大便干结，2~3日一行，舌质淡红，边有紫斑，苔黄厚腻，脉弦细数。
处方柴胡10g黄芩10g党参15g
竹茹15g枳壳8g陈皮10g
半夏10g茯苓10g川芎10g
僵蚕6g夏枯草15g甘草3g
×6剂水煎温服日一剂
体会二诊患者诸症缓解，但仍颈部肿大，咽中如物梗塞，因而继续以原方加川芎以理气化痰，活血消瘿。患者仍视物模糊，左胸闷痛，夜半口干，急躁易怒，舌淡脉弦，可辨为伤寒少阳病，邪在半表半里，故李师用小柴胡汤和解少阳以解诸症。在配伍方面。柴胡苦平升散，黄芩降泄，二者配伍，为和解少阳的基本对药。其和解少阳为主，兼补胃气；以祛邪为主，兼补正气。邪气得解，胃气调和。患者苔黄厚腻未解，故不可用姜、枣，以防补益太过而邪恋于内。夏枯草清热泻火，明目，散结消肿，用于此方，以助其清热消瘿。
三诊：年03月13日
头痛稍减，咽中不适，有异物感，急躁烦热，头痛及项，二便尚可，舌淡红暗大，苔厚微黄，脉弦滑近数。
处方厚朴8g半夏10g胆南星8g
茯苓15g紫苏10g蔓荆子10g
栀子6g豆豉6g生姜三片
×6剂水煎温服日一剂
体会患者服药后诸症缓解，余咽中不适，有异物感，咳之不出，吞之不下，是为“梅核气”，其病机在于痰气互结，停聚于咽所致，治以半夏厚朴汤，具有行气散结，降逆化痰之功效。《金匮要略》云：“气不行则郁不解，痰不化则结难散”，故宜行气散结、化痰降逆为治疗梅核气之法。方中半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃，为君药。厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆，为臣药。茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰；生姜辛温散结，和胃止呕，且制半夏之毒；苏叶芳香行气，理肺舒肝，助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气，共为佐药。患者急躁烦热，头痛及项，是为阳明之病，故以栀子豉汤主之。栀子味苦性寒，泄热除烦，降中有宣；香豉体轻气寒，升散调中，宜中有降。二药相合，共奏清热除烦之功。佐以蔓荆子、胆南星疏散风热，清利头目，又清火化痰，镇惊定痼，治头风眩晕，共同缓解患者头痛之症。
启发瘿病，古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者，类似于单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等疾病。气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻；气、痰、瘀三者合而为患。本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿病。瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁、脉数等症。
在治疗上应根据患者临床表现而进行辨证，如上述病例，则是痰结血瘀证，其病机在于痰气交阻，血脉瘀滞，搏结成痰。当理气活血，化痰消瘿。李师运用温胆汤加减为主方治疗。温胆汤出自《三因极一病证方论》，原为治疗胆郁痰扰证的代表方，其功用为理气化痰，和胃利胆，主治胆郁痰扰证。在临床上，李师将此运用于多种疾病的治疗“百病皆由痰作祟”，因此可将温胆汤作为化痰理气，消肿散结良方,运用于不同的疾病。（李书楠整理）
李灿东，系福建中医药大学教授，医学博士，博士生导师。中华中医药学会中医诊断学分会主任委员、世界中医药学会联合会健康管理专业委员会会长，国家级规划教材《中医诊断学》主编，全国“百名杰出青年中医”、“国家级百千万人才工程”人选，国家有突出贡献中青年专家，享受国务院政府特殊津贴。李老师执着中医，以“状态”立论，独创“五辨”，临证倡导组方精巧，药少量轻，每获奇效。门下学子侍诊之余，撷其精华，作临证心得，以飨读者。
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