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◎作者:马剑◎编辑:邓中阳
附子乃中药四维(附子、大黄、人参、石膏)之一,将军药也。习语有“最热莫过附子”之言。冬寒之时,积雪亦不得沉积于附子周围,其性热可见一斑。附子为毛莨科植物乌头的子根的加工品,夏季过后采摘效佳(秉纯阳之气),可加工炮制为盐附子、黑附片、白附片、淡附片、炮附片等。附子的临床应用主要在于回阳救逆、补火助阳、散寒止痛。
关于附子的应用,早在《神农本草经》就有记载。书中载“附子,味辛,温。主风寒咳逆邪气;温中;金创;破徴坚、积聚血瘕;拘挛膝痛不能行步。”主要具有散风寒湿,行血止痛之功。张仲景在伤寒论中对附子的应用可谓炉火纯青。如桂枝加附子汤、桂枝去白芍加附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、附子泻心汤、芍药甘草附子汤、干姜附子汤、以及四逆诸方等。总共方,用附子者竟有20余首。徐灵胎在他的《神农本草经百种录》中解说谓“附子主寒邪逆在上焦,除中焦之寒,血肉得暖而合。治寒气凝结,血滞于中,得热乃行也。寒湿萎痹,拘挛,膝痛不能行步,此乃寒邪在下焦筋骨间者。凡有毒之药,性寒者少,性热者多。寒性和缓,热性峻速,入于气血之中,刚暴驳烈,性发不支,脏腑娇嫩之物,岂能无害,故须审慎用之。但热之有毒,速而易见;而寒之有毒者,缓而难察,尤所当慎也”。黄元御曰:“附子味辛咸苦、温,暖水燥土,泻湿除寒,走中宫而温脾,入下焦而暖肾,补垂绝之火种,续将断之阳根,治手足厥冷,开脏腑阴滞,定腰腹之疼痛,舒踝膝之拘挛,通经脉之寒瘀,消疝瘕之冷结,降浊阴逆上,能回哕噫,提清阳下陷,善止胀满。”汪昂在《本草备要》中载“辛甘,有毒,大热纯阳。其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之元阳,引补血药以滋不足之真阴,引发散药开腠理,以逐在表之风寒,引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿(能引火下行,亦有津调贴足心者)。治三阴伤寒、中寒中风,气厥痰厥,咳逆,呕哕,噎膈,脾泄,冷痢寒泻,霍乱转筋,拘挛风痹,症瘕积聚,督脉为病脊强而厥,小儿慢惊,痘疮灰白,痈疽不敛,一切沉寒痼冷之症。”对附子的论述可谓至详。可谓一身上下,若善于引用,附子无处不达。后世的“火神派”对于附子的应用,在张仲景及前人的基础上,又有大的发展。他们对于附子方的应用深度和广度进行了空前地挖掘和探索,也算是登峰造极。民国名医章次公认为“附子具有强心之功。附子可令衰竭之心脏恢复血液循环,肢厥肤冷者,亦因之而除矣。盖心脏衰弱时,血行缓慢,下肢每多浮肿(血管渗出液体于皮下结缔组织中),服附子后,心脏恢复收缩扩张之运动,血液循环得以如旧,则下肢血管渗出之液体,以之消失,而浮肿乃愈。附子可振起心脏沉衰之能,刺激兴奋大脑、肠道之血管神经功能。急性病宜生用,痼疾宜熟附……”又将中药的研究推向了一个高度。经过了将近两千年的应用,中医人对附子的功效基本上有了相对透彻的了解。
《伤寒论》曰:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”强调的是病人的脉与神色。恰恰应证了《黄帝内经》中“察色按脉,先别阴阳”之语。若病家平素精神萎靡、面带倦容、畏寒怕冷、喜静嗜睡、面色晦暗或面白无华、口干不欲饮或喜热饮、汗出四肢欠温、小便色清。舌淡嫩胖苔润或水滑、脉弱或尺脉沉细。查见此舌脉,但见一两症,皆可使用附子。最关键药证当是尺脉沉弱。或配干姜回阳救逆、或配茯苓白术甘草人参等温脾阳渗水湿、或配桂枝、黄芪、吴茱萸等温通肝经或温补肺气。或配熟地等温肾滋补之药。
振心衰之崛起,真武汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤等皆可师法。若党参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、防己、葶苈子、大枣、益母草、泽兰、牛膝、仙鹤草、丹参等,是为临证心肾阳虚、水湿内停,瘀血阻滞之心衰效方,临证应用,每收捷效。上述所论是附子最常用的配伍。若将附子灵活运用,则范围大大扩大。如风湿痹痛,风寒湿证可佐入、寒性腹痛可用、虚寒腹泻、泌尿系结石可用。慢性肾炎、慢性盆腔炎、慢性阑尾炎等等皆可运用,不能被西医的“炎”字困扰,而忘了中医走了几千年的老路——辨证论治。若善用附子者,更可用于热性疾病的治疗中,用以反佐或去性存用。如与清热解毒、豁痰宽胸、活血化瘀、蠲痹泻浊小剂量配用,附子不仅无副作用,更可协助驱邪,增强疗效。仲景“薏苡附子败酱散”示我们以法。我们当广用、活用之。
关于附子的选用和煎煮时间问题急症或危重症可用生附子。但临证多用炮附子,疗效也不错。对于其剂量的运用,3-6g作为起始量,或者配伍于热性却可用附子的疾病当中。9-15g,先煎半小时即可。15-30g,先煎2小时。30g以上先煎2小时以上,煎至不麻口则毒性全无。若得效,守方久服即可,不可贪功,孟浪增量。
对于附子毒性的用药佐制和解毒问题四逆汤中,炙甘草的运用本是一法,甘而缓之。如嫌不够,可龙骨、牡蛎、磁石等镇而潜之,令阳气秘藏。尚不够,可用麦冬、山萸肉、五味子、生熟地等滋腻之药,“添灯油”而藏火。若不够,还可用黄连、黄芩、大黄等苦寒制阳。再不放心,还可添绿豆、防风、蜂蜜等解毒护航。如此运用,对于附子毒性问题,何惧之有?当然临床上,附子的运用,还是以辨证论治为前提。在此前提下,用量逐渐递增为善,不必求其速效。尤其是慢性病。几年或几十年形成的病理改变,若想要运用中药将其病理改变逆转,绝非三五天汤药口服之所能。抓准病机、靶点用方用药,缓缓的消散有形之邪是完全有可能的。其他方药的运用亦同如此。
附子中毒的症状附子中毒的症状有:口唇、舌及肢体麻木,胸闷,呼吸困难,头晕,心慌,咽喉、食管、胃脘部烧灼感,恶心呕吐等。严重者可出现休克、心律失常、昏迷,甚至死亡。按出现早晚而论,最早多为唇舌、肢体麻木,言语不利,当此之时可速用淘米水一大碗、60克甘草煎水蜂蜜兑服解毒。一般可迅速缓解症状。继而血压降低、心慌胸闷、恶心呕吐、烦躁不安、瞳孔缩小、脉结代。严重者可引起各种心律失常甚至引发心脏停搏、呼吸中枢麻痹而死亡。可用炙甘草60g、蜂蜜g、黑小豆30g、防风30g、生大黄30g煎汤送服绿豆粉30g,一般可在40分钟内缓解。若用上法后症状未能缓解,急当配合用西药抢救。医者,病家性命之所托。临证必须心细,切不可孟浪为之。
作者简介姓名:马剑
性别:男
学校:中国中医科学院级硕士研究生
座右铭:“勤求古训,博采众方”、“宠辱不惊,闲看庭前花开花落;去留无意,漫随天外云卷云舒。”
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