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神经周围或静脉使用地塞米松对小容量肌间沟臂丛神经阻滞作用影响的比较：一项随机等效试验

文章来源----BJA

研究背景

肌间沟臂丛神经阻滞(ISB)是肩部手术镇痛的标准流程，可提供更好的镇痛效果，减少阿片类药物的消耗。

单次注射ISB在几个小时后作用会逐渐消失，出现术后中度到重度疼痛，需要阿片类止痛。

通过增加局麻药(LA)剂量来延长ISB作用受到其狭窄的治疗窗和体积、浓度因素的限制。在肌间沟内注入10ml以上的药物会增加患侧膈肌麻痹的风险。

最近一些研究表明，距臂丛中斜角肌4mm处筋膜外注射15mlLA可产生相似的镇痛作用，且可减轻膈肌麻痹风险。

有几种LA佐剂在不能置管的情况下用以延长ISB的作用其中最常用的是糖皮质激素。

有Meta显示地塞米松与LA联合使用可延长周围神经阻滞(PNB)的持续时间，其有效剂量为8-10mg，可延长6-10h不等。

可能的机制：地塞米松可以减少异位神经元放电，抑制钾通道介导的伤害性C纤维放电或地塞米松通过全身抗炎作用在PNB中提供了优越的镇痛作用。

既往研究：

01

较早时期实验是在神经周围使用地塞米松和安慰剂的对照，结果显示加用地塞米松的阻滞作用持续时间更长;

02

当代文献比较了神经周围和静脉用地塞米松的作用，发现这两种途径都与延长PNB时间有关。

03

所以作者假设当联合低容量的ISB时，神经周围使用地塞米松与静脉注射地塞米松镇痛效果等效，等效性界值设定为为2h。

研究方法

?该研究是一项随机、三盲、等效性实验

?由多伦多大学附属桑尼布鲁克健康科学中心（SHSC）进行实验

?年通过SHSC伦理委员会审查（ID#-）并注册在美国国家医学图书馆数据库（编号NCT）

纳入标准

8-80岁

ASA分级1-3级

肩关节手术

排除标准

对研究药物过敏或不耐受

BMI≥35kg/m2

地塞米松禁忌症（消化性溃疡疾病、全身感染、青光眼、活动性水痘/疱疹感染、糖尿病）

ISB禁忌症（严重慢性阻塞性肺疾病、凝血障碍、既往存在的上肢神经功能障碍、穿刺部位感染）

孕期或哺乳期妇女

长期口服30mg/d吗啡当量阿片类药物

DEX—PN组：

行ISB时：注射1%3ml罗哌卡因+0.4%1ml地塞米松+0.9%2mlNS

静注时：0.9%50mlNS

DEX—IV组：

行ISB时：注射1%3ml罗哌卡因+0.9%3mlNS

静注时：0.9%NS+0.4%1ml地塞米松共50ml

统计分析

主要结局指标：

使用双侧检验（TOST）方法评估。

次要结局指标：

使用t检验评估出现疼痛到首次使用阿片类药物的时间，12h、24h、1w累计使用阿片类药物的剂量，NRS。

分类结果（感觉异常、感染）比较使用卡方检验，在预期单元格计数小时使用Fishers精确概率法。

等效性检验

T检验

卡方检验与Fisher精确检验

研究结果

Dex-PN组的平均镇痛持续时间为8.7h、标准差7.4h

Dex-IV组的平均镇痛持续时间为9.4h、标准差7.1h

研究讨论

创新性：

☆这项随机试验比较了在低容量ISB的情况下，接受关节镜肩部手术的患者使用地塞米松对阻滞时间和止痛相关结果的影响。

☆这是第一次专门为检验两种给药途径之间的等效性而设计的试验，样本量也是类似实验中最大的。

☆与之前实验相比此次与罗哌卡因混合使用的地塞米松使用了最大浓度（ug/ml），可以安全地发挥最大的神经外作用。

☆超声引导下更精准的使用小剂量的局麻药，减少了局麻药扩散带来的影响。

☆相比之前的研究，本实验有严格的随机化、盲法及ITT分析。

局限性;

☆由于ISB未能覆盖的部位出现疼痛而导致主要结局缩短;

☆尽管有统计上有意义的证据表明静脉注射和神经周围给药不等效，但观察到的阻滞时间差异(0.75h)可能临床意义有限。

☆研究表明，与通常用于预防呕吐的静脉注射地塞米松相比，神经周围使用地塞米松并没有提供任何镇痛的相关优势。

☆靠近神经的地塞米松浓度较高，但周围组织中地米缺乏可能会导致镇痛效果减弱。

☆外科团队自行决定给予的口服镇痛药在院外的使用情况无法被核实。