作者简介

金实，主任中医师、博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名老中医，历任南京中医药大学中医内科教研室主任，江苏省重点学科中医内科学首席学科带头人，澳大利亚中医药针灸联合会学术顾问，承担省部级及以上科研项目15项，获江苏省科技进步二等奖等奖励10余项，主编国家级规划研究生教材《中医内伤杂病临床研究》，主编著作9部，副主编及参编著作20余部。

乌头味苦辛，性大热，止痛作用强于附子，长于起沉寒痼冷。附子除寒蠲痹止痛作用虽不如乌头强，但它毒性比川乌、草乌小，又比其他任何药物的作用都好。

乌头、附子是中医临床的要药、峻药、猛药之一，然其有大毒，临床中毒屡见不鲜。为促进临床安全有效的运用附子、乌头，金实教授将使用附子、乌头的经验归结为：确认病证、掌握用量、注意炮制、配伍组合、观察应对五点。

确认病证，误用之，祸不旋踵

药证相应才能取效，若药不对证，只能对机体产生不利的影响甚至产生副作用。乌、附为大热之品，只能用于里寒证或阳虚证，倘若辨证不明，用于热证或虚热证，即便不中毒，也会对机体产生隐性的副作用。故明?倪朱谟《本草汇言》云：“若病阴虚内热或阳极似阴证，误用之，祸不旋踵”。由此可见，中医药辨证论治的准确与否是导致药物作用向“效”或“毒”转化的重要条件。

徐小圃、徐仲才父子应用附子的临床指征为：“神疲乏力，体软，面色白，畏寒，四肢清冷，不欲饮，溲清长;或舌光而不欲饮，或口干不欲饮，脉细或濡细，或沉迟，或虚数。以上虚性、寒性症状，只要出现其中一二项即可应用，不必条条具备。”

金师的使用经验：乌、附对痹证脉弦大而紧或沉细迟缓、指趾厥冷者效果最好，但对兼有口苦、苔黄、尿黄赤者要慎重应用，否则容易出现中毒反应，若非用不可时，必须配入一定的寒凉药。如《金匮要略》中的桂枝芍药知母汤就是这方面的例子，凡现脉实数或洪大、大便热结、高热、内热外寒、真热假寒的阴虚和热证患者应忌用;房室传导阻滞、频发早搏、高血压性心脏病等患者及孕妇应禁用;年老体弱、心功能减退及肝肾功能不全者应慎用。

掌握用量，少量递增，以知为度

仲景在《伤寒杂病论》中，对乌、附的用量，偶以斤两计量者，如《伤寒论》附子泻心汤中附子为一两，但经方中大多以枚数计量，少则1枚，多则3枚，如桂枝附子汤等皆是。按目前较为统一的看法，附子小者重15g，大者重20g。按此计算，仲景对附子的用量多数都超出了《药典》上规定的最大剂量。按此剂量临床皆不容易中毒?仲景对此的要诀是：少量递增、以知为度。

《金匮要略》对乌、附虽无明确指出最佳用量，然有“不知，稍增之，以知为度”之语，并对“知”做了明确解答：“初服二合;不知，即服三合;又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者为中病”。即“知”为有如喝了酒后的头晕症状，并且会伴有呕吐，此即为典型的瞑眩反应。在用乌、附时，要出现这些症状方为“中病”，亦即为最佳治疗剂量。

目前大剂量应用乌、附的频率较高，且多在30g～g，甚者每剂达g之多。版《药典》规定附片的用量为3g～15g，临床用量与权威规定相差甚远。对痹证习用乌、附的常用剂量为6g～20g，必要时可适当加大，但切不可孟浪从事，其主要从临床实际出发，从患者自身疗效对比，量由小到大，不知再服，其效大显。同时，对新病、轻病用乌、附量较小，对久病、重病用量较大，认为阴寒痼冷，非乌附温化逐寒不可。

注重炮制，强调久煎，混合分服

古人已深刻认识到乌、附为辛热、有大毒的峻猛之性，内服一般需经过炮制。生、炮乌附的临床应用不同，明?李时珍总结出“生用则发散，熟用则峻补”的规律，得到许多医家的推崇。

乌、附的炮制方法自汉代演变至今约有70余种。如梁?陶弘景曰：“凡用附子、乌头、天雄，皆热灰微炮令拆，勿过焦”。唐?孟冼在《食疗本草》中云：“黑豆煮食之，杀乌头、附子毒”。

由汉代至唐代，乌附的炮制均沿用“炮”、“烧”、“煨”、“炒”等火炮方法为主;至宋代在沿用火炮法的基础上发展到用液体辅料制及药汁制;明代以后基本沿用古法，但以蒸煮等湿法为主。因“炮”法的火候和时间不易掌握，常致影响疗效，现几乎已被浸漂法和湿热法代替。

乌、附炮制的目的皆为减毒，合理炮制后毒性可降低70%～80%。附子中含有的二萜双酯类生物碱水解后含量下降而苯甲酰乌头原碱含量升高，心脏毒性大大降低，按生药计其LD50值提高10～倍不等。

此外，乌、附毒性的大小与煎煮时间的长短亦密切相关，煎煮时间不足与煎煮方法不当已被公认为乌附中毒的原因之一。《伤寒论》运用生附子的方剂中煎煮时间平均用水3.4升，煮取药汁1.4升，平均煎煮耗水2升;而运用炮附子的方剂中平均用水6升，煮取药汁2升，煎煮耗水3.8升。现代药理研究表明生乌附中所含的生物碱毒性较大，但经较长时间煎煮后，可使毒性很强的双酯类生物碱水解成毒性较小的单酯类生物碱等，而所含强心成份却变化不大。

金实教授对附子、乌头的煎煮方法强调二点：一是剂量较大者煎煮时间延长;二是一剂药煎煮两次，混合后分服。乌附生者固然有剧毒，炮制过者仍有毒性，但经煎煮3小时，毒性大为缓解，而有效成分大致未被破坏。故金实教授对制附子、制川乌、制草乌虽常用较大剂量(如15g～30g)，临床使用数十年而未出现过重大不良反应。

在服法上依据仲景提出的“强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服”原则，嘱患者一剂药分次煎煮，第一次煎煮后药物浓度较高，中毒可能性较大，二煎则次之，将两次药液混合均匀后分次服用，浓淡适宜，中毒可能大为降低。