“新冠无症状感染者”，，就是感染者无发热、咳嗽、咽痛等临床症状，但是呼吸道等标本，新冠病毒核酸检测呈阳性。患者身上携带病毒，自己却不发病，甚至都不知道自己病了，但却可以在无意间传播病毒给其人。3月26日，国务院总理李克强主持召开中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组会议时强调：“要高度重视防治无症状感染者。”病案一代某，男，56岁，年1月29日收医院。患者1月10日赴泰国，16日返北京，20日到宣化。主诉：发热、咳嗽15天。现病史：患者于年1月19日出现咳嗽，无发热。1月20日咳嗽加重伴发热、乏力，但未诊。1月28日8点30分左右到河北北方学校二附院就诊。经二附院专家会诊，结合流行病学和临床表现，评估为疑似病例。1月29日凌晨1时，经张家口市疾病预防控制中心检测，血液新型冠状病毒核酸检测阳性，18时15分河北省疾病预防控制中心检测核酸检测阳性，于22时转医院治疗。1月30日该患者体格检查情况：体温38℃、呼吸38次/min、心率次/min、血压/79mmHg、血氧分压76%（5L/min）。结合肺CT和省专家意见，诊断为确诊病例重型。患者神清，精神倦怠，两肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率次/min，律齐，杂音未及，腹平软无压痛及反跳痛，双下肢无指压迹，神经系统检查正常。实验室检查：血常规显示：白细胞4.77×L-1，中性粒细胞76.1%，淋巴细胞百分比18.2%，淋巴细胞绝对值0.87，血糖11.4mmol/L，谷草转氨酶46U/L，乳酸脱氢酶U/L，羟丁酸脱氢酶U/L，二氧化碳分压（PaCO2）26.8mmHg，标准碳酸氢根17.8mmol/L，二氧化碳总量18.6mmol/L。肺CT提示：两肺浸润性病变，心包积液少量，左侧锁骨术后改变，双侧胸膜局限性增厚，肝脏密度减低，不排除肝损害（急性），左侧肾上腺占位。入院诊断：1、新型冠状病毒肺炎（重型）；2、高血压病，3级高危；3、心包积液（少量）；4、不除外急性肝损害；5、左侧肾上腺占位。给予无创呼吸机辅助呼吸、莫西沙星、血必净、激素甲泼尼龙静点，干扰素雾化，克力芝口服，及对症等常规治疗。1月30日中医初诊发热，咳嗽气急，少痰质黏，烦躁，舌质暗红，苔黄厚腻，脉细数。主治医师中医诊断：瘟疫（湿浊郁肺）；治法：清肺排毒汤祛湿化浊、清肺透邪；处方：麻黄9g，炙甘草6g，杏仁9g，生石膏15g(先煎)，桂枝9g，泽泻9g，猪苓9g，白术9g，茯苓15g，柴胡16g，黄芩6g，姜半夏9g，生姜9g，紫菀9g，款冬花9g，射干9g，细辛6g，山药12g，枳实6g，陈皮6g，藿香9g。日1剂，每日2次服。1月31日二诊患者胸闷气促，呼吸困难加重，无创呼吸不能缓解，腹胀便秘，舌质红降，苔黄燥，修正西医诊断为：新型冠状病毒肺炎（危重型）；ARDS；呼吸衰竭；多器官功能障碍综合征(MODS)。给予气管插管，镇静下行有创呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管，继续给予西药支持治疗。中医诊断：瘟疫（疫毒闭肺）；治法：宣肺泻热，通腑利湿；处方：前方去细辛、射干、猪苓、生姜、紫菀、款冬花、山药，改生石膏30g，加葶苈子15g、瓜蒌15g、桃仁10g、大黄6g。胃管鼻饲。2月1日三诊患者在镇静下有创呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气，继续给予西药支持治疗。上午病情加重，血压不稳，在-84/70-50mmHg间波动，心率次/min，床旁CT检查见肺大部实变，呈“白肺”状，血气分析PaCO.1mmHg，PaO.5mmHg。西医准备人工肺（ECMO）支持。中医诊疗所见：患者喘息气促，口唇紫绀，头部汗出，周身无汗，手足逆冷，面色潮红，小便量少，4h尿量20mL，大便2日未行，脉沉细数。此时，患者病情危重，医院急请王庆国教授网上会诊。王庆国教授详细了解患者的上述情况后，诊断：瘟疫（内闭外脱证）。治法：回阳固脱，化痰通腑开窍。处方：生黄芪60g，人参30g，山萸肉40g，麦冬30g，炙麻黄15g，制附片30g（先煎1h），五味子15g，生大黄15g，龟甲（先煎）20g，细辛15g，当归25g，浙贝母30g，川厚朴10g，杏仁15g。2剂，每剂分4次胃管鼻饲，6h一次鼻饲。2月2日19时四诊上药分4次服用，24h后，患者大便已下，小便量增，12h尿量mL，体温36℃。在镇静下有创呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气，无烦躁不安。心电监护示：脉率81次/min，血压/85mmHg。血气分析：PaCO.91mmHg，PaO.4mmHg。脉指氧94%。血常规：白细胞13.4×L-1，中性粒细胞76.1%。药已对症，病有转机，原方继进，仍6h一次鼻饲。2月5日五诊患者仍在镇静剂下行有创呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气。此时病情出现反复，血压升高/mmHg，心率减慢至60次/min以下，指脉氧94%。pH7.，PaCO.6mmHg，PaO.5mmHg。虽四肢转温，汗出减少，大便已通，但仍喘息、紫绀明显、脉细数。西药仍对症支持治疗。考虑到液体负荷，中药改鼻饲为前方减量灌肠治疗。1剂分4次，日2次，每次mL灌肠。2月10日六诊患者氧合指数明显好转，呼吸改善，解除气管插管，恢复自主呼吸，可以进少量流食。用扶正固本方法坚持应用中药调理，调整处方为：黄芪30g，红参10g，山萸肉20g，麦冬15g，五味子9g，大黄6g，当归15g，浙贝母15g，厚朴10g，杏仁10g，苏叶15g，黄连10g，甘草6g，桔梗10g，焦三仙各10g，陈皮15g。日1剂，每日2次服。2月11日七诊患者病情稳定，前方继进。2月13日八诊患者自主呼吸下，指氧95%以上。饮食睡眠正常，可以下地行走，活动后仍有气促，乏力，舌苔厚腻。继服前方。2月14日，患者连续2次呼吸道标本核酸检测阴性，病情达到出院标准，带补气养阴、软坚散结药出院。2病例分析本案患者入院诊断为新型冠状病毒肺炎重症，在入院后3天内进展为危重症，出现呼吸衰竭、ARDS、MODS，此时肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要问题，西医在对症治疗的基础上，给予呼吸支持，并使用了糖皮质激素。此3天的中医诊断一天一证，从瘟疫（湿浊郁肺）到瘟疫（疫毒闭肺），再到瘟疫（内闭外脱证），可谓传变迅速。经过中西医结合抢救治疗，最终该患转危为安。从整个救治过程看，中医中药发挥了重要的作用。通过分析各阶段中药处方的调整思路与治疗效应，可以帮助我们了解机从何失，效从何来；可以帮助我们总结经验，汲取教训；也可以帮助我们提高辨识本病的水平，为提高中西医结合治疗本病的疗效，达到减少新冠肺炎的重症发生率、降低死亡率提供有益的借鉴。一诊时，患者呼吸困难症状看似并不严重，但从影像学显示，不仅肺部炎症明显，且已累及多脏功能，故西医给予无创机械通气、糖皮质激素及对症支持治疗。主管中医师根据其发热，咳嗽气急，少痰质黏，烦躁，舌质暗红，苔黄厚腻，脉细数，诊断为瘟疫（湿浊郁肺），处以清肺排毒汤（由国家卫生健康委和国家中医药管理局于年1月27日开展试点观察处方）。从患者病情和用药剂量上看，一诊对于患者病势的把握显然不够准确，存在病重药轻的问题，故而其功不著。二诊时，患者呼吸困难继续加重，无创呼吸已不能缓解，出现呼吸衰竭，急需机械通气，西医将入院诊断修正为新型冠状病毒肺炎（危重型）。主管中医师根据其腹胀便秘，舌质红绛，苔黄燥等症状，诊断为瘟疫（疫毒闭肺），给予麻杏石甘汤合宣白承气汤合五苓散、大柴胡汤以宣肺清热、通腑利湿，但药后仍未收功。这提示我们，面对快速传变的病势，治疗时机稍纵即逝，此时用药必须果断大胆，而其前提则是对于病机病势的准确判断和把握。三诊时，西医已行挽救治疗，在镇静下有创呼吸机辅助呼吸，行俯卧位通气情况下，患者病情仍在加重，血压下降，心率次/min，CT显示肺大部实变，呈“白肺”状，血氧分压已降至40.5mmHg，西医准备采用人工肺支持。王庆国教授通过详细询问病情了解到，此时患者喘息汗出，口唇紫绀，手足逆冷，面色潮红，小便量少，4h尿量20mL，大便已2日未行，此为内闭外脱，阴阳两虚，肺气不宣，上下气机不通，虚阳浮越，有外亡之势。受网络诊病所限，在无法获知第一手舌象、脉象等重要资料的情况下，王庆国教授谨遵仲景之法，紧紧抓住病机进行辨证施治，诊断为瘟疫（内闭外脱），果断处以大剂量麻黄附子细辛汤合大黄附子汤、还魂汤、生脉散，以扶正固表，通阳开闭，回阳固脱，化痰通腑开窍。患者服药1剂，24h后，热退、便通，尿下，汗止，血氧分压升至70.41mmHg，可谓效如桴鼓。四诊时，患者在镇静下有创呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气，无烦躁不安。小便量增，12小时尿量mL，除白细胞、中性粒细胞偏高外，各项生命指标基本正常。药已对症，病有转机，原方继进，中药仍6小时一次鼻饲。五诊时，病情出现反复，患者血压反高，而心率反低于60次/min，血氧分压复降至56.5mmHg，西药仍对症支持治疗。而此时患者四肢转温，汗出减少，大便已通，虽仍喘息，且紫绀明显，但症情已有所缓解，效不更方。考虑到液体负荷，后改为以前方减量灌肠治疗，日2次，每次mL灌肠。六诊时，患者呼吸改善，氧合指数明显好转，解除气管插管，恢复自主呼吸，进入恢复期。遂调整处方，用扶正固本方法继续善后治疗。药后2天患者饮食、睡眠很快恢复正常，并可以下地行走。4天后出院。纵观整个治疗过程，三诊用药起到了承危救困、逆挽狂澜的重要作用。现将王庆国教授三诊时遣方用药思路浅析如下：三诊时，西医诊断为新型冠状病毒肺炎（危重型）；呼吸衰竭；ARDS；MODS。肺实变80%，血氧分压低至40mmHg，已准备人工肺支持。而中医看来，此患阴阳俱虚，且虚阳将脱，肺气闭塞。当此之时，需急用麻黄开宣肺气。方中麻黄、杏仁、炙甘草三药合为《金匮要略》所载还魂汤，后世又名三拗汤，意在通过宣降肺气，达到通阳目的。根据现代药理学研究，此时用麻黄有助于患者血压的升高，但同时也有使其心率更快之危，而合入生脉散、炙甘草，即可抵消麻黄的这一副作用。另外，本有汗出不止，用麻黄恐有过汗之虑，但由于方中配伍有附子、山萸肉、黄芪、麦冬、五味子等药益气敛阴固脱，则不必担心其过汗。方中厚朴与杏仁相伍，属仲景降气平喘之药对（观桂枝加厚朴杏子汤可知），配合麻、杏、草三拗汤，则宣肺平喘之功愈胜。以上4药，虽重在开肺气之闭，复肺脏宣发肃降之本，然也意在攻邪，体现了疫病要“以逐邪为第一要义”。患者汗多不止，面色潮红，此为欲脱之阳被格拒于外、虚阳浮越于上之征，此时若只攻其邪，不顾其正，则旋踵之祸立至，当此之即，最考验医者的识证能力和用药胆识。王庆国教授以参附汤回阳救脱，同时加入大剂山萸肉、五味子、黄芪以救脱敛汗。运用山萸肉救脱敛汗是近代名医张锡纯的经验，张锡纯称其“救脱之功，较参、术、芪不更胜哉”，认为“盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一”。已故国医大师张志远先生自拟止汗之鬼门锁方，即为山萸肉、五味子、黄芪加麻黄根、龙骨、牡蛎。同时，方中还加入了龟甲，与附子、甘草配伍，乃取郑钦安潜阳丹之意，意在引浮阳归于下焦。患者大肠不通，方用大黄附子汤温阳散寒通便，加当归以润肠通便，体现了肺与大肠相表里的思想，意在通大肠以降肺气。小儿太少两感发热病案二王某，男，1周岁4个月。年9月24日初诊。患儿于9月20日晚出现发热，无鼻塞流涕、咳嗽、呕吐、腹泻。体温39.5℃(肛温)，咽充血，扁桃体无肿大，呼吸34次/分。血常规检查：白细胞9.0×/L，中性粒细胞4.2×/L，C-反应蛋白7mg/L。曾予维生素C针静脉滴注，对乙酰氨基酚滴剂口服，至23日体温降至正常。24日患儿体温又上升至39℃(肛温)，家长要求中药治疗。刻诊：患儿身热，无汗，神疲思睡，手足厥冷，舌淡红、苔薄白，脉沉细。盖小儿稚阳之体，阳气娇嫩，外感风寒，邪客于肺卫，屡发其汗，阳气受损，而成太阳少阴合病之证。处方：炙麻黄、细辛各2g，淡附片3g。水煎40分钟，去渣取汁约60ml，分早晚两次，餐后各温服30ml。患儿服药1剂后体温开始下降，再剂乃愈。随访1月，无复发。病案三（太少两感夹湿）陈某，女，68岁。年6月23日初诊。患者中上腹不适伴发热2天，无呕吐腹泻，无气急咳嗽，无尿急尿频，纳差，神疲乏力，整日思睡。患者1年前胃镜检查示：慢性胃窦炎。其余检查均示正常。经西医治疗10余天，身热见退，余症有不同程度好转，停药后上述症状复现。曾服中药治疗10余天，疗效不显，病情日重。乃邀余出诊。观前医所用之药，西药为阿洛西林针、奥美拉唑针、复方安林巴比妥针之属；中药为藿香正气散之类。刻诊：患者神情淡漠，神疲言微，时时欲睡，手足厥冷已近肘膝，更见恶寒，身热(体温38℃)，头痛，头重如裹，脘痞，纳差，便溏，舌胖淡、苔白腻，脉沉细无力。盖老年少阴阳气渐衰，屡发其汗，阳气益虚，以致正虚不足以达邪而成少阴太阳二感之证。时值初夏，地湿较盛，风寒挟湿，故见头重如裹、脘痞、纳少、便溏、苔腻等症。辨证属少阴阳虚、太阳寒湿合而为病。处方：炙麻黄、细辛各6g，淡附片10g。上三味先煎30分钟，再放入藿香、佩兰、厚朴、神曲各10g，再煎10分钟，去渣取汁约ml，分早晚两次，餐后各温服ml。次日复诊，昨服药后身热渐退，手足转温，今晨起精神大振，已思食粥，体温已降至36.8℃，恶寒、头痛已除，尚感身倦少力、脘闷，纳少、便溏。表证已除，脾肾阳虚，乃以温补脾肾之剂调理1周而愈。随访3个月，未见复发。病案四（冠心病并窦性心动过缓）董某，男，42岁，年9月6日诊。以心悸、头晕、乏力1医院按“低血压病”治疗20余天无效，转本所就诊。患者诉，一个月来稍劳即感头晕、心悸、平时全身乏力，不想活动，胸闷怕冷，纳差，二便正常。刻诊：面色苍白，神疲乏力，舌淡苔正常，脉沉迟（一息3至），听诊心率48次/分，律齐，瓣膜无杂音，心电图示：A、窦性心动过缓；B、T波改变。辩为心阳不振，心血瘀滞。治以温通心阳，养血活血。方选麻黄附子细辛汤加生脉散。麻黄15g，附子30g，细辛15g，红参15g，麦冬15g，五味子12g，补骨脂15g，川芎15g，丹参30g，赤芍15g，黄芪50g，仙灵脾15g。5剂，水煎服。二诊，头晕、心悸未发作，自感全身较前有力，稍耐疲劳，能干轻活，诊脉一息四至，听诊：心率65次/分。药已中病，守方再进。7剂。三诊：全身症状消失，已能恢复正常劳动，查心电图示：窦性心率：72次/分，正常心电图。后以补中益气丸合金匮肾气丸善后，三年后随访，愈后未发。按：窦性心动过缓临床上最突出的表现是心悸、头晕、乏力、脉迟、甚至晕厥。病机是心肾阳虚，推动无力，致心血瘀滞。故用麻附细辛汤温通心阳；补骨脂、仙灵脾温补肾阳；生脉散益气养阴；川芎、丹参、赤芍养血活血。方中细辛的用量要在10g以上，量小则疗效就差。病案五XX，女，55岁，工人，年2月16日初诊。患“慢性肾炎”已十余年，时轻时重，反复发作。十年前患感冒，咽喉痛，后全身浮肿，腰痛，当时诊断为“急性肾炎”。近来浮肿较剧，胸腹膨起憋胀，气短，手背、眼脸及小腿均有凹陷性浮肿，纳呆，全身无力，腰痛，怕冷以背部为甚，下午低烧37.5℃。尿常规化验：蛋白（+++），白细胞（+），红细胞（+）。舌淡，苔薄白，脉沉紧。印象：水肿。辨证：太少两感。治则：温阳发散，表里同治。处方：麻黄9克，炮附子3克，细辛3克，服三剂，全身浮肿消退，胸腹膨胀消退，气短大减，尿常规：蛋白（+），白细胞（-），红细胞（-）。又服六剂，尿常规化验正常，追访半年无复发。病案六（肺心病心衰）杨XX；女，50岁，退休工人，年6月20日初诊。全身浮肿已三年，气短，怕风，不能平卧已六个月。医院诊断为肺心病心衰，经治疗后好转。以后每年秋季发病，喘咳，气短，心悸，春暖后好转。近三年来病情加重，不能劳动，因病退休。四季均喘，浮肿长年不退，每年至X医院急诊室抢救达四、五次。自去冬病情加重，浮肿日增，医院，端坐呼吸，颈静脉明显怒张，两脚与小腿呈橡皮样肿，皮肤粗糙呈鱼鳞状，胸腹膨满，腹围厘米，大腿粗80厘米，小腿粗60厘米。肝大至肋下6横指，有压痛，剑突下跳动明显。听诊两肺布满干湿罗音，三尖瓣有Ⅲ级收缩期杂音。须氧气吸入，每日食量不过二两，饮水不能超过毫升，多饮则喘憋更剧。每日尿量不过毫升。半年来每日服西药地高辛，注射速尿、氨茶碱。曾服中药五皮饮加五苓散并加椒目、防己、车前子、泽兰、砂仁、黄芪皮等三十余剂，效果不显。近半月来饮食更少，喘憋更剧，夜不能寐，病至垂危，已备后事。化验检查：硫酸锌浊度试验（5.5)，转氨酶正常，血浆总蛋白6.7克％，白蛋自3.1克％，球蛋白3.6克％，非蛋白氮45.5毫克％，尿蛋白（+++)，管型（+)，红细胞（++）。舌质紫红胖大，舌苔黄厚腻，脉沉紧。印象：水肿。辨证：太阳少阴两感，肾阳衰微，水邪泛滥。治则：温阳发散。处方：麻黄9克，炮附子3克，细辛3克，三剂。二诊：尿量增加，纳增，心悸气短、怕风好转，舌苔变薄，脉沉紧。处方：桂枝9克，生姜9克，甘草9克，大枣3个，麻黄9克，炮附子3克，细辛3克，竹叶12克，白茅根30克，桑皮9克，六剂。嘱患者家属记每日液体出入量。三诊：浮肿大减，尿量剧增，-1毫升。纳增，日食四两左右，咳喘大减，西药完全停用。舌苔变薄，脉沉紧。处方：二诊方加双花30克，连翘15克，大腹皮12克，炒杏仁9克，服十五剂。四诊；已能自己下地话动，夜睡平卧，腰围公分，腿足浮肿大减，喘咳止，纳增，日食八两；体力增加。苔薄白，舌质红，脉沉有力。处方：枳实9克，白术18克，水煎服；日一剂。五诊：服枳术汤二十剂，浮肿消退，食睡良好，已能坚持一般家务劳动。腹围80厘米，大腿43厘米，小腿40厘米。服药前不能穿鞋，现穿38号布鞋。肝界锁中线肋下三横指，仍有压痛。肺部无罗音，心脏杂音同前。剑突下仍跳动明显，能听到杂音。颈静脉怒张大减。化验：硫酸锌浊度试验及非蛋白氮在正常范围，血浆总蛋白6.8克％，白蛋白4克％，球蛋白2.8克％，尿蛋白（+），红细胞（+），脓细胞少许。此可谓肺心病至为严重者，已十数日不眠不食，靠吸氧等方法维持，气息奄奄，人命微浅，服中西药久未效。初诊只用麻附辛汤，药味如此简单，剂量也不大，三剂即救起沉病。次诊用桂枝去芍药加麻附辛汤，此汤为《金匮要略◎水气病》方，为治疗阳气衰弱，大气不转所致的气分病，能通阳补中，逐饮散寒，利尿止喘效果更著，最后以积术汤肠治。治疗时间不到两个月，已能恢复家务劳动，由此可见经方之妙。病案七张某某，女71岁，-05-14初诊主诉“畏寒2年”来诊，患者畏寒2年，不分昼夜，不别寒暑，畏寒不伴发热、寒战。有乏力，嗜卧嗜睡，虽嗜睡而多梦，咽干，虽咽干而渴不欲饮，纳可，大便干，小便调，近来畏寒更甚，虽时为立夏，夜覆8斤棉被，床铺电热毯，苦不堪言。舌淡红，苔薄淡嫩，舌下瘀暗结节，脉沉细短。史老处方：麻黄附子细辛汤原方麻黄10g淡附片15g细辛10g二诊：-05-21患者诉畏寒较前缓解，十去其三，8斤棉被已经改为4斤棉被，已不用电热毯，乏力、嗜睡较前好转，时有抽筋，纳可，二便调，寐安；舌淡红，苔薄腻，舌下瘀斑。史老调整处方，改拟桂枝加附子汤，用药如下：桂枝15g炙甘草30g淡附片15g生姜15g白芍30g大枣15g炮姜15g三诊：-05-28患者诉畏寒十去其六，白昼无明显畏寒，夜间平卧则恶寒，抽筋较前好转，纳呆，舌红，苔薄腻，脉沉细。史老拟上方加活血化瘀药物，上方去炮姜，加柴胡8g枳壳10g桃仁10g红花10g川牛膝15g赤芍30g干地黄10g川芎15g当归10g肉苁蓉15g升麻10g按语：麻黄附子细辛汤见于张仲景《伤寒杂病论》少阴病一节，原文为“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴为病，其肾气为外邪遏抑，不能上升以济心，是以脉象皆微细无力也，但欲寐者，因心肾之气不交，身中之气化衰惫，精神必然倦怠，是以常常闭目静思，又因肾气不能上达以吸引心阳下潜，是以虽闭目休息不能成寐。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”此乃太阳少阴具病，该患者用麻黄鼓动一身之阳气，脉沉细为少阴寒证，以附子温其心肾之阳，细辛助附子解里寒，故用药对证，诸证大减，后期随症加减，以温阳活血为主，共助温阳助阳之功，药到病除。病案八李某，男，78岁，年11月13日初诊。患者有糖尿病史30余年，高血压病史20余年，长期使用胰岛素、降血压药维持治疗。近2年精神欠佳，反复“感冒”，要求中医治疗。诊见：少气懒言，体胖汗多，鼻流清涕，晚上口干、足热。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。证属：阳虚阴盛，卫表不固。治则：温振阳气、祛邪固表为法，方用麻黄附子细辛汤加减。处方：桂枝9克，生白芍9克，细辛3克，制附子（先煎）15克，炙甘草3克。7剂水煎服。药后精神有所好转。上方持续服用28剂，精神明显好转。之后间断服用，虽然仍有汗多，但生活质量较好，不再反复“感冒”。分析：本案症见少气懒言，脉见沉细，可辨为“但欲寐，脉沉细”之少阴病。结合反复鼻流清涕，笔者首先想到的第一个方证是麻黄附子细辛汤证。但麻黄附子细辛汤证属麻黄剂，症当见无汗。而患者平素汗多，用麻黄剂显然不合适。笔者又想到了有汗用桂枝。于是，仍然取用麻黄附子细辛汤方，以桂枝、白芍、炙甘草取代方中麻黄，变麻黄剂为桂枝剂。或谓：案中处方似桂枝加附子汤。桂枝加附子汤立足于太阳病，本案处方立足于少阴病，二方有别。病案九（术后心脏预激综合征）陈某，女，52岁，工人，北京人。患者于年因右肾鹿角型结石，肾功能丧失，行右肾摘除术后，诱发心慌，阵发性心动过速，经检查诊断为心脏预激综合征。六年来中西医治疗无效。年1月20日初诊。患者主诉阵发性心慌气短，胸部闷痛，发作时四肢发冷，后背发热，眩晕，不能行走站立，只能右侧卧位睡觉，喜热饮，恶风寒，溲清且频，舌淡润苔白，脉沉细无力。辨证为少阴太阳两感之证。治法用温经通阳散寒。处方用麻黄细辛附子汤加味：麻黄5g，细辛5g，附子15g（先煎），黄芪30g，太子参30g，桂枝15g，炙甘草10g，泽泻30g，白术10g，菖蒲10g。上方加减先后治疗4个月余，心电图多次检查未见异常，症状消失。体会：上述四则胸痹案，虽是不同心血管疾病，但中医辨证均属少阴太阳两感之证。皆可温经通阳散寒，用麻黄细辛附子汤都取得了显著疗效。临床实践证明，中医治疗胸痹证，既不能按西医的病理解剖概念只能采用支架扩冠，也不能单一的活血化瘀，一定要进行辨证施治，才能达到治疗目的。从一、二病案中可以看出，其治疗失败的主要原因是，忽视了“心为阳中之阳”的阴阳辨证观、整体观。病案三、四治疗失败的原因，主要是按心脏瓣膜和心脏传导的解剖理念去认识病症，缺乏中医脏腑辨证思维。中医认为，“心为君主之官”，是人体生命活动的重要脏器，它的功能主要有两个方面，一是心之阳气的推动作用，二是心的血脉约束作用，“一阴一阳谓之道”才能维持心脏正常运动，这充分说明中医辨证论治的科学性。如只知“心主血脉”不知“心为阳中之太阳”，在治疗上就难免顾此失彼。恩师刘渡舟教授生前多次告诫：近世医者，只知心主血脉，一见冠心病、心绞痛，两眼只盯住心血管的瘀塞，一味大量输入液体，大剂量给予活血化瘀之品，欲通心血管之瘀塞，临床效果并不满意。殊不知心的生理特点，是以阳气为先，非以血脉为先，何以见之？《素问·六节脏象论》说：“心者，生之本，神之变也......，为阳中之太阳，通于夏气。”说明心为生命力之根本，主宰神明变化等。心有如此功能，在于它的强大阳气，心属火脏为阳，在上居于胸，胸为阳位似天空，故心有阳中之太阳之称号。心主血脉，主神志，必须在心阳督守之下实现。笔者认为，长期大量输液会导致阴损及阳，久用大剂活血化瘀之品可破气耗阳。这样不但心阳受损而虚衰，而且加重心脏负担，影响心脏的动力，造成血脉运行不利，血管瘀塞非但不能解除，反而会使血脉流通更加缓慢，从而加重心脏血管凝滞梗塞，这也是当前临床治疗心血管病的一个误区。另外，《伤寒论》中提到的“反发热”一症，临床上所遇病例较少有体温升高。背部（太阳经脉）有灼热感而恶寒的症状也多见，此应引起医者的注意。还有一点要指出，少阴太阳两感之证，发病时间多在冬季寒冷季节，尤以阴天、夜间症状明显，这是诱发胸痹的原因之一，证明了中医“天人合一”理论的正确性。病案十（风心病并发心房纤颤）姜某，女，74岁，退休工人。年1月10日初诊。患者既往有风心病史多年，近年来心慌气短，经常感冒，胸前刺痛，稍有劳作即感有气上冲于喉，有窒息和恐惧感，背部虽有一种辣椒样灼热感，但却恶寒，经常吸氧才能缓解。医院超声心动检查发现：心脏左室扩大，二尖瓣狭窄伴闭锁不全。心电图示：心房纤颤。因年龄偏大，未能做心脏瓣膜置换术。给予强心利尿、纠正心律不齐等药品治疗。入冬以来，病情加重，慕名转诊我处求治。望诊：患者两颧如霞（二尖瓣面容），口唇发紫，心悸憋气，动则喘息，恶寒，手足厥逆，胸痛彻背，感冒后病情加重。听诊：心尖部有明显收缩期和舒张期Ⅲ级以上杂音，心电图示各导联均有F波改变。舌暗苔白水滑，脉沉而细。辨证为少太两感之证。治法：温经通阳、益气散寒。用麻黄细辛附子汤加味：麻黄6g，细辛6g，附子15g（先煎），黄芪30g，红参10g，茯苓30g，白术10g，桂枝15g，炙甘草10g，龙骨30g，牡蛎30g，菖蒲10g。上方加减治疗5个月后，房颤消失。后因外感复发一次，经加大附子、桂枝用量，症状很快得到控制。为防久用桂枝、附子燥热伤阴，以白芍、玄参、麦冬之润燥之品佐之，并合玉屏风、四逆散等治之，病人至今未患外感，房颤未发，诸症痊愈。病案十一（冠状动脉粥样硬化）赵某，女，71岁，北京某研究所干部，年3月4日初诊。患者近年来，经常胸闷气短，动则憋气，午后或夜间时有胸痛彻背感，心电图检查：心率48次/分，T波：Ⅲ、avf、V1～6双向。诊断为冠状动脉供血不足。经西药扩冠解痉止痛、中药活血化瘀等方法，治疗无效，于年2医院行冠状动脉造影发现：RCA第一转折后%闭塞，LM近中段钙化分叉前40%偏心性狭窄，LAD起始部及近中段弥漫性斑块，第一间隔处发出前后70%狭窄，完全呈弥漫性斑块。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，自发性心绞痛，心律失常，偶发房、室性早博，短阵室上性心动过速，长时间心动过缓。建议必须行冠脉搭桥术，否则后果严重。因家属和本人担心风险太大而不同意手术，转诊我所求治。细阅病历，多用合心爽、复方丹参片、舒降灵、氨酰心安、阿司匹林、保欣宁、安心胶囊、血府逐瘀汤、半夏栝楼薤白汤、生脉饮等药物，均罔效。就诊时病人表情淡漠，不愿讲话，行走困难，疲乏无力，胸闷痛，后背烧灼感，但有手掌大面积却如冰块，口唇发绀，舌暗苔白，脉沉微细，应指迟缓，偶有结代。此乃少阴太阳两感之证。治则：温经通阳、益气散寒，急施麻黄细辛附子汤加味：麻黄10g，细辛8g，附子20g（先煎），黄芪30g，党参15g，桂枝15g，炙甘草10g，菖蒲10g。煎服法遵仲景，日服3次。10剂药后，患者顿感精神转慧，诸症缓解，语言有力，纳寐俱佳，能自由行走。服30剂后，胸痛憋气消失，后背感觉正常。在此方基础上加减进退，经半年巩固治疗，患者脉律整，心率64次/分，心电图恢复正常，操作家务、外出购物等活动均无大碍。病案十二（冠状动脉搭桥术后）吴某，男，66岁，干部，北京人。初诊于年4月5日。患者因冠状动脉粥样硬化，于年6医院行“冠状动脉搭桥术”。术后胸闷气短、胸痛症状一直未能缓解，稍做活动即感心悸、憋气、胸痛，夜间频发，背部恶寒发热，体倦无力，易外感。心电图示T波低平，仍有缺血表现，虽长期服用抗凝、解痉、止痛、化瘀等中西药品，但症状改善不明显，转我所治疗。刻诊：面色晦滞，口唇发绀，精神疲惫，四肢厥逆，背恶寒，胸闷憋气，午后或阴天时加重，夜间胸痛彻背感频发，舌暗苔白，脉细按之无力。此乃少阴心阳不足，太阳阴盛经脉不利，属少太两感之证。治则为温经通阳、消阴散寒。处方用麻黄细辛附子汤加味：麻黄6g，细辛6g，附子15g（先煎），黄芪30g，党参15g，桂枝15g，炙甘草10g，干姜6g，菖蒲10g。上方加减先后共用3个月后，心电图恢复正常，胸痹诸症皆消失，追访至今未见复发。病案十三（过敏性鼻炎）王某，男38岁，五里川人，年6月10日诊。诉半年来经常“感冒”，医院治疗无效，特来求治。患者自诉阵发性鼻痒、流清涕，喷嚏，遇冷加重，鼻塞不闻香臭。平时畏寒乏力，精神不振，诊见患者体质清瘦，面色咣白，舌淡苔薄白，脉沉细无力。诊断：过敏性鼻炎。辩证：素体阳虚，复感外邪，肺气不宣。治以温阳解表，宣通肺窍，方选麻黄附子细辛汤合苍耳子散。麻黄12g，附子15g，细辛12g，苍耳子15g，辛荑18（研粉冲）g，白芷15g，薄荷12g，葱白5根，白鲜皮15g，徐长卿15g。3剂，水煎服。二诊：上方服完3剂，鼻窍通，喷嚏减，畏寒祛，精神振，诊脉虽沉而已有力。药已中病，上方加松节30g，黄芪30g，大枣10个以益气固表，增强免疫力。3剂，水煎服。三诊：鼻塞、喷嚏已除，全身有力，面转红润。继用桂枝汤合玉屏风散加减以善后。按：本例“过敏性鼻炎”见鼻塞、喷嚏，遇冷加重，伴见畏寒怕冷，舌淡脉沉细。辩为素体阳虚，复感外邪，肺气不宣。方选麻附细辛汤温阳解表；苍耳子散宣通肺窍；徐长卿、白鲜皮祛风抗过敏。二诊加入松节、黄芪、大枣益气固表，增强免疫。由于方证对应，故获奇效。病案十五张某某，女71岁，-05-14初诊主诉“畏寒2年”来诊，患者畏寒2年，不分昼夜，不别寒暑，畏寒不伴发热、寒战。有乏力，嗜卧嗜睡，虽嗜睡而多梦，咽干，虽咽干而渴不欲饮，纳可，大便干，小便调，近来畏寒更甚，虽时为立夏，夜覆8斤棉被，床铺电热毯，苦不堪言。舌淡红，苔薄淡嫩，舌下瘀暗结节，脉沉细短。史老处方：麻黄附子细辛汤原方麻黄10g淡附片15g细辛10g二诊：-05-21患者诉畏寒较前缓解，十去其三，8斤棉被已经改为4斤棉被，已不用电热毯，乏力、嗜睡较前好转，时有抽筋，纳可，二便调，寐安；舌淡红，苔薄腻，舌下瘀斑。史老调整处方，改拟桂枝加附子汤，用药如下：桂枝15g炙甘草30g淡附片15g生姜15g白芍30g大枣15g炮姜15g三诊：-05-28患者诉畏寒十去其六，白昼无明显畏寒，夜间平卧则恶寒，抽筋较前好转，纳呆，舌红，苔薄腻，脉沉细。史老拟上方加活血化瘀药物，上方去炮姜，加柴胡8g枳壳10g桃仁10g红花10g川牛膝15g赤芍30g干地黄10g川芎15g当归10g肉苁蓉15g升麻10g按语：麻黄附子细辛汤见于张仲景《伤寒杂病论》少阴病一节，原文为“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴为病，其肾气为外邪遏抑，不能上升以济心，是以脉象皆微细无力也，但欲寐者，因心肾之气不交，身中之气化衰惫，精神必然倦怠，是以常常闭目静思，又因肾气不能上达以吸引心阳下潜，是以虽闭目休息不能成寐。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”此乃太阳少阴具病，该患者用麻黄鼓动一身之阳气，脉沉细为少阴寒证，以附子温其心肾之阳，细辛助附子解里寒，故用药对证，诸证大减，后期随症加减，以温阳活血为主，共助温阳助阳之功，药到病除。病案十六（寒积头痛）寒积头痛吴某，女，57岁，年11月15日初诊。反复头痛20年。医院，头颅CT、脑电图等检查均未器质性病变，脑血流图提示脑血管供血不足。诊断血管性头痛，神经性紧张性头痛，服用脑复康、谷维素、脑心舒口服液无效。症见头冷痛如凉水浸淫，痛如锥剌，疼痛难忍，恶风怕冷，以左侧为甚，得温痛减，每遇冬季而发作或加重，伴体倦懒动少言，似寐，舌淡苔白脉沉细。辨证属阳虚寒头痛，治宜温阳散寒，活络止痛。 　　药用麻黄10克，附子（先煎）20克，细辛10克，淫羊藿30克，葛根、白芷、川芎各15克，柴胡10克，蜈蚣一条（研末，分3次冲服）。每日一剂，水煎取汁毫升,加白酒20毫升，分早、中、晚3次温服。 　　二诊：服药7剂，头痛减半，头颅觉温，效不更方，上方去白酒，去麻黄易蜜炙麻黄，又服7剂，头痛若失，病已告瘥。但避风寒，继以全鹿丸，每服6克，每日两次，淡盐水调服，巩固一月善后。一年后随访未见复发。 　　患者反复头痛20年,原系年轻时产后疏于调养，触冒风寒，陈寒痼积，损伤阳气，遇冷加重或复发，常求西医而临时取效。中医认为头为诸阳之会，督脉总督一身之阳气。阳虚不能温煦脑之脉络，故头颅冷痛如凉水浸淫，病久入络则痛如锥剌，阳虚不能卫外则恶风怕冷，虚阳得温似补而痛减，阳气不伸则体倦懒动少言，《伤寒论》“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”舌淡苔白脉沉皆阳虚寒气痹阻之象。故主方以麻黄附子细辛汤温阳散寒，淫羊藿助麻黄附子细辛温补阳气，疏通脑之脉络，葛根止痛效佳，得白芷、川芎、柴胡共同对症止痛，蜈蚣祛风通络以搜邪，白酒加强活血化瘀又散寒，诸药合用，共奏温阳散寒、通络止痛之效。故不论久病新疾，只要辨证准确，用药得当，则可收到药到病除之良效。病案十七（脓疱疮）霍某,男,40岁。年2月27日初诊:皮肤疹点密布,上下肢如红豆大,头皮有脓疱多个,流淌黄水,双手掌燥裂,发痒病已20年,加重4~5年,春天加重。大便溏时多,足凉,早泄,口渴喜热饮,纳、眠尚可,无汗。舌胖润,脉沉滑寸弱。父母亦有此病,用过激素,屡服中药不效。病系寒湿为患,有便溏、足凉、舌苔脉象为证,皮肤斑疹乃虚阳外越所致,属于阴斑但湿气偏重,当温里开表祛湿为法,麻黄附子细辛汤主之:麻黄15g,细辛10g,附子30g,乌蛇肉30g,狼毒3g,徐长卿30g,白芷15g,荆芥穗15g,白鲜皮30g,炙甘草30g,土茯苓30g肉桂10g,桃仁10g,红花10g,生姜30g。10剂。复诊:皮损部位减少,精神转增,渴饮亦轻胸闷,心难受,仍感足凉,上方附子加至60g,另合丹参饮,再予7剂。三诊:皮损大致消失,仅遗零星者,感到“头火上冲”,前方去细辛,加泽泻、白术,再服。按:患者告称,以前吃的药味都苦,你的药却是辣的。这话没错,他以前吃的都是寒凉药,寒凉药味都苦,如黄连、黄芩黄柏等病属寒病,再吃凉药,无异于雪上加霜,难怪20年屡治不愈。与此相反,火神派治病用药“心狠手辣”,这是形象说法,心狠是指用药剂量偏重,手辣是说药剂偏于辛温,辛味药如干姜、肉桂、吴茱萸等都是辣的。心狠手辣这句话是当年名医章次公说给祝味菊的,倒也说到点子上了。方内所加狼毒,《本草纲目》谓有大毒,主“恶疮,鼠瘘,疽蚀”,“积年干癣,恶疾风疮”。李可认为对颈淋巴结核,睾丸、骨、皮肤、肺结核等有显效,对各种顽固、积久之皮肤病,煎剂加入3g,有奇效。古方以药末服“方寸ヒ”约1g,日3次服则为3g,今入煎剂3g,当无中毒之虞病案十八于某，男，37岁，于年5月就诊。3年前患右侧颊部并及右上齿连及右眼剧痛，痛如电击，发作无定时，发作时寒温不适，影响吃饭、说话与表情，曾用针灸、药物注射、外敷贴剂及维生素、中药汤剂等治疗，均无显著效果。医院均诊为三叉神经痛(第1、2支)。近月来，发作频繁，每日发作一次或数次，说话困难，张口痛甚，伴有面肌抽颤。刻诊：表情痛苦，患部有凉风吹样感，时有流涎，脉象沉细弦，舌质淡白，苔薄白而滑。辨为风寒袭络，卫阳被遏，久而不出，每遇风寒或气郁即发。治以温经通络，调和营卫，佐以祛风止痛。方取麻黄细辛附子汤加味。方药：生麻黄6克，炮附子6克，细辛3克，白附子10克，全蝎6克，炒白芥子10克，白芷10克，生甘草10克，水煎服。二诊：上方服7剂，疼痛发作明显减少，一日或两日发作1次，但右面颊仍感拘急不舒，张口不利，上方加蜈蚣3条，研末，分2次冲服。三诊：上方继服14剂，疼痛消失。改用散剂，以巩固疗效。方为：生麻黄30克，炮附子15克，细辛15克，白附子30克，全蝎30克，白芷30克，生甘草30克。共研细末，每次3克，每日3次，温开水送服。半年后随访，病未复发。病案十九（间歇性“未明热”）王某，男，23岁，学生，年3月5日就诊，患者自年4月（）开始发热，每月1-2次，每次5-7天，医院，经抗生素、激素治疗，热退出院，多次检查，均未发现任何阳性体征。近日发热又作，用西药久治无效，故转我院求治中医。诊见：T38.5℃，头昏，肢倦神疲，身痛腰酸，咳嗽阵作，吐痰粘白，口角疱疹，舌苔薄白而滑，脉沉细，脉证合参诊为精气两亏，肾气不足，新感外邪，拟方麻黄附子细辛汤加味。处方：麻黄5g,细辛6g(后下)，制附子6g(先煎20分钟)，甘草6g，蚤休20g，茯苓20g，前胡20g，炒白术20g，3剂，日一剂，水煎ml，分二次早晚服用。服后病势即挫，发热退。继用半月，长期间歇性“未明热”终获痊愈，随访半年，未再出现发热。按：急性“未明热”是内科临床上可见到的一些未能查明病因的急性发热病例。这些急性“未明热”以夏、秋二季较为多见，但终年均可见到，患者以青少年人为多。通常有急性感染的全身症状，而体检无特殊发现，病程往往在一周以内，预后良好，但反复发热，有损体健。结合本病，患者因思新感发热，脉沉，多系少阴阳虚证，不能抗御外邪，故身虽发热，而脉不浮反沉。正如《伤寒论》曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”本方取熟附子辛热，温少阴之里，细辛之辛热走少阴之经，麻黄之辛甘热发表，三者合用，正如钱天来曰:“补散兼施虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂也。”笔者用本方治疗急性“未明热”，证属少阴病兼表证者20例，屡见功效，治愈率%。病案二十（慢性阻塞性肺病）张某，男，72岁，农民。年9月4日就诊，患者自述有哮喘病史20年，发作时病人常感突然胸闷窒（）息，呼吸不畅，喘咳不止，不能平卧，每次服用氨茶硷、扑尔敏，复方甘草片等药物，可暂时缓解，常反复发作。查体：口唇紫绀，面色苍白，烦燥不安，微恶风寒，汗出，四肢不温，呼气延长，喉中有痰鸣，张口抬肩，舌质淡暗，苔白滑，脉沉细。听诊双肺满布哮鸣音，心率60次/分，节律齐，无杂音。X线检查：双肺纹理增粗，透光度增高，诊断为：慢性阻塞性肺病，中医辩证为虚哮，脾肾两虚型，选用麻黄附子细辛汤加味。处方：麻黄10g，附子6g(先煎20分钟)，细辛6g(后下)，杏仁10g，炒白术20g，菟丝子30g，煨诃子10g，甘草10g。药后翌日即感四肢温暖，咳喘明显减轻，继服20剂哮喘止。按：慢性阻塞性肺病，属中医“咳嗽”，“痰饮”，“肺胀”等范畴。其病程较长，且反复发作，渐进加重而致脾肾亏虚，根本不固则外邪乘虚而入侵，致咳喘，气短，重则喘息，张口抬肩，不能平卧。本方是治疗少阴兼有表证的温经散寒之剂，但是从麻黄与细辛的配伍分析，即具有辛温宣散，化饮利水之功，可治咳逆上气。配以附子温经助阳，对于素体阳虚，背冷恶寒，手足不温，适遇外感咳喘，寒多热少，痰稀而清，舌苔白滑，脉沉细者即可用之。笔者用本方治疗慢性阻塞肺病56例，总有效率为89%。病案二十一（病态窦房结综合征）刘某，男性，47岁，农民。年3月初诊，以胸闷，气短，心悸2年余为主诉入院。证见心悸，胸闷,气短，夜寐不安，常常憋醒，心率30～48次/分，常伴有黑蒙，晕厥。心电图提示，窦性心动过缓，住院期间经用阿托品试验，心率最高达70次/分，诊断为病窦综合征。建议装人工心脏起搏器。患者因家庭条件贫困，加之恐惧心理，拒绝安装人工心脏起搏器，因而采用中医药治疗。查体，患者精神疲惫，神志恍惚，处朦胧的嗜睡状态，心率38次/分，节律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，舌质淡，紫暗有瘀斑，舌苔白滑，脉沉迟，联系到“少阴病，但欲寝”征状，认为阳气衰弱，阴阳失调是该病之本，而气虚血瘀，气血运行不畅则是该病之标。治拟麻黄附子细辛汤加味。处方：麻黄10g，附子6g(先煎20分钟)，细辛6g(后下)，桂枝15g，川芎20g，丹参15g，黄芪30g，西洋参10g(或红参10g)，赤芍15g，日一剂，水煎ml，分2次早晚分服。连服1月，心率达65次/分，精神好转，未再发生晕厥，夜间睡眠良好。随访1年，能坚持劳动，偶感胸闷心悸，脉缓，即服上方缓解。按：病态窦房结综合征，属中医“心悸”，“厥证”，“迟脉”，“胸痹”等证的范畴。其临床表现为心悸，胸闷或胸疼，头昏，甚则昏厥，气短，乏力，喜温恶寒等症状。本病以心肾阴虚、阳气衰微为发病的根本，麻黄附子细辛汤是仲景为少阴病阳虚外感而设，具有温阳散寒之功。现代药理研究认为，该方中的药物主要成份麻黄碱，乌头碱，细辛挥发油等，可使心脏兴奋，心率加快，传导加快，心输出量增加，心肌收缩力增强，心肌缺血改善。用本方治疗病窦综合征33例，显效11例，有效6例，无效6例，其中Ⅰ型病窦有效率为94.4%，Ⅱ型病窦有效率为88.8%，Ⅲ型病窦有效率为20%。预览时标签不可点