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编前语：李可老中医到目前为止救治各类病人数万人，特别擅长治疗各类疑难杂症、急危重症和癌症等绝症，许多病症都被西医宣布为不治之症，许多病人都被西医下了病危通知，有的因为病势严重被西医拒绝收治，这些人都是有案可查的，但在李可老中医的治疗下，他们都转危为安，并成功康复。

李可应用附子的特点是什么，怎么煎煮，用量多少，附子如何经过煎煮达到治疗目的。孙其新教授作了深入分析并亲身验证。

孙其新：辽医院教授。出版有多部研究李可的论述专著。

　孫其新教授谈：

附子用量煎服法--李可學術思想探討

　附子是中藥四帥之一。李可創制的破格救心湯，附子一晝夜用到克，而他實際用量最多達克。這樣看來，探討附子的用量和煎服法，就成為同道所關注的話題。現根據其68則醫案，整理出以下內容：

1“傷寒論”附子用量煎服法

　1.1附子用量

仲景是古代醫家中最善用附子者，“傷寒論”方，其中20方用附子。李可認為，考“傷寒論”四逆湯的原方，生附子1枚，約合今之20克（附子大者為20?30克），假定生附子之毒性與藥效是制附子之兩倍以上，則傷寒四逆湯類方所用附子相當於現代制附子40—60克（附子大者為60—90克），而歷代用四逆湯僅是原方的1/6—1/10。以這樣的輕量，要救生死於頃刻，誠然難矣（頁）。四逆湯原方在用法中指出，強人大附子1枚;而通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯之附子均為大者1枚，相當於制附子60—90克，這是經方用藥的本來面目。

1.2附子煎服法

首先是藥與水之比例：經筆者初步統計，傷寒之附子劑19方（除烏梅丸），其湯劑中藥劑量按經方基礎有效量（以原方折半計量為準）計算，藥與水之比例最低者為1:6，為通脈四逆湯;最高者為1:26，為麻黃附子細辛湯，其藥與水之比例平均值為1:10。其次是煎煮時間：筆者考四逆湯類方用於救急，所用的應為鮮附子（如生地瓜），這既容易浸泡，又易煎煮，故加水少，恆為毫升，文火煎煮半小時左右（煎取毫升，分2次服）;其它制附子劑，加水?1毫升，文火久煎，煎煮1個半小時左右。而比較特殊的是麻黃附子細辛湯，因麻黃先煎去沫，故加水較多，為毫升，煎煮時間2小時左右。最後是煎服法：附子劑均煎煮1次，煮取?毫升左右，每次服?毫升;其頓服者1方，為乾薑附子湯;分2次服者6方，為四逆湯類方，分3次服者10方，為附子湯等;分4次服者一方，為真武湯。

二李可附子用量煎服法

李可創制的破格救心湯，其附子用量為30，，克，已突破了經方的劑量，故其對附子又增加了3條安全措施：

①配伍：凡用附子超過30克時，不論原方有無，皆加炙甘草60克，即可有效監製附子毒性;

②文火久煎：附子劑用於慢性心衰者，加冷水毫升，文火煮取毫升，日分2?3次服，煎煮時間1個半小時左右;

③武火急煎：危急瀕死心衰病人，使用大劑破格救心湯時，則開水武火急煎，隨煎隨灌（70頁）。以上3條只是原則性的，具體作法如下：

2.1附子用量

李可之全書附子案70餘則，根據病證的輕重而選擇不同的劑量。主要分為以下幾種情況：

①輕者為陽虛，附子為小劑10克：

所謂“陽虛”，僅見陽氣某一方面不足，如缺乳案之五更瀉（95頁），膝關節積液案之夜尿頻多（頁）;小兒酌減為3?5克，如嬰兒黃疸案（84頁）。附子用小劑者17例，佔總數的24.3％。

②稍重為陽衰，附子為平劑15-30克

所謂“陽衰”，是陽氣衰弱的證候群，臟腑功能均受到不同程度的損害。如產後陰黃案之脾腎陽衰，寒濕充斥三焦（頁）。附子用平劑者7例，佔總數的10％。

③重者為隱性心衰，格陽，戴陽證，附子為平劑30克

李可認為，凡亡陽竭陰端倪初露，隱性心衰的典型證狀出現（如動則喘急，胸悶，常於睡中憋醒，畏寒肢冷，時時思睡，夜尿多，以及無痛性的心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投破格救心湯平劑30克（6頁）。筆者注意到，對於格陽，戴陽證，李氏恆用附子30克，如陰盛格陽案（頁），肺心病戴陽案（23頁）。附子用平劑30克者33例，佔總數的47.1％。

④甚者亡陽，心衰重症，附子為中劑45-90克：

李氏認為，凡亡陽竭陰之格局已成，重症心衰，急投破格救心湯中劑（6頁）。如脈管炎合併心肌下壁梗塞案之附子為60克（64頁）。附子用中劑者2例，佔總數的2.9％。

⑤危者垂死心衰，附子為大劑-克：

李氏認為，破格救心湯用大劑，可挽垂絕之陽，救暴脫之陰。凡內外婦兒各科危急重症，導致心衰休克，現代醫院已下發病危通知的垂死病人，以及中醫之五臟絕症和七怪脈絕脈等必死之症，只要心跳未停，一息尚存者，急投本方大劑，可1小時起死回生，3小時脫離險境，一晝夜轉危為安（5頁）。如無脈垂死案，破格重用附子克，武火急煎隨煎隨灌，終於1小時後起死回生（3頁）。附子用大劑者11例，佔總數的15.7％。

從中可以看出，李可之附子用量，是很嚴格的。他對附子應用，分為陽虛，陽衰，格陽，亡陽，垂死之5個等級。這是迄今為止，關於附子證最系統的辨證，應當引起中醫界的重視。

其中附子用平劑（30克），中劑（45-90克），是與“傷寒論”四逆湯類方治格陽，亡陽證之附子用量基本吻合的。至於附子用大劑，那是用於古代之五臟絕症和七怪脈絕脈等必死之症，即現代西醫下病危通知書的垂死病人，是對前人和現代醫學的突破。只有這樣客觀地分析其附子用量，用於哪些新領域去解決世界性醫學難題，最後也就“見怪”不怪了。

2.2附子煎服法

首先是藥與水之比例：附子30克者5例，恆加水毫升，藥與水之比例最低者為1:3.5，如休息痢案（頁）;最高者為1:12，如足心發熱案（頁），其藥與水之比例平均值為1:7。附子60-克者，加水毫升者5例，藥與水之比例最低者為1:2.3，如肺間質纖維化案（32頁）;最高者為1:3.5，如肺間質纖維化案（29頁），其藥與水之比例平均值為1:3.1。附子90-克，加水2毫升者3例，藥與水之比例最低者為1:2.5，如布魯氏桿菌病急性心衰案（11頁）;最高者1:3.5，如血栓閉塞性脈管炎案（65頁）;其藥與水之比例平均值為1:3.1。

其次是煎煮時間：

用於慢性心衰，附子30克加水毫升者，煎煮時間1個半小時左右;附子60-克加水毫升者，煎煮時間2小時左右;附子90-克加水2毫升者，煎煮時間3小時左右。

用於垂死心衰，附子用大劑則加開水毫升，武火急煎，煮沸一刻鐘後，隨煎隨灌。

最後是附子的煎服法：附子劑均煎煮1次，用於慢性心衰，文火煮取毫升左右，日分2-3次服;用於垂死心衰，則開水武火急煎，隨煎隨灌，晝夜連進。

從中可以看出，李可附子煎服法亦效法仲景。

仲景四逆湯類方用生附子治亡陽急症，加水毫升，煎煮半小時左右。李氏用制附子大劑治垂死心衰，加開水毫升，武火急煎，1小時起死回生。

仲景用制附子劑，則加水-1毫升，文火久煎1個半小時左右;李氏治慢性心衰，附子30--克，則加水--2毫升，文火久煎1.5-2-3小時左右。二者之附子劑，均煎煮1次。這些精細之處，最宜深究。

3關於附子久煎的思考

李可用附子重劑治慢性心衰，多加水在毫升，久煎在2小時左右。由於煎煮費時，給患者帶來心理壓力和生活不便，也使其弟子心有餘悸不敢效法。為了解決這個棘手問題，筆者進行深入探索。

目前附子炮製得與失

年衛生部簡化中藥商品規格，決定只保留附子的3個品種：鹽附子，黑順片，白附片。“中華本草”指出，黑順片，白附片因加工方法類似，其炮製品的總生物鹼含量下降為原生藥的1/6--1/9，而毒性雙酯型烏頭鹼含量只相當於原生藥的1/;鹽附子因加工條件比較溫和，總生物鹼與上述附片類似，而毒性雙酯型烏頭鹼比上者高得多（頁）。從中可以看出，經過這樣炮製，總生物鹼含量只是原生藥的1/6--1/9，那麼附子藥效流失則為83.4％--88.9％，其流失的比例是驚人的。

4關於附子煎服法的思考

對於附子煎服法，看似簡單，可認真操作起來，每個細節都有學問。下面就從最基本的談起：

4.1煎藥器

一般認為，煎藥以砂鍋為好。但由於砂鍋體積小，附子重劑多不適用。另外，砂鍋愛壞，如放開水，或急煎，或煎煮完放在石板上，均容易炸裂。筆者經過實踐發現，壓力鍋不但具有砂鍋的優點，如傳熱速度慢，受熱均勻，湯溫始終保持在95℃左右，這樣的溫度利於飲片內的可溶性有機物向外滲出，它還有獨特的優勢，因壓力鍋密封，即使久煎，只能從排氣孔排出微量的氣體，藥液揮發少，始終保持藥與水之適當比例，保證有效成分煎出。

4.2藥與水之比例

一般煎藥，多加水淹過藥面一寸。由於煎藥鍋大小不一，單用淹過藥面“一寸”來表示，那水量之差別可就太大了，急需改進。“傷寒論”附子劑，四逆湯類方加水毫升，其它制附子劑，加水為-1毫升，藥與水之比例平均值為1:10。李可之附子劑，附子30--克，加水--2毫升，藥與水之比例為1:3-1-:7。這都值得我們效法的。

4.3浸泡時間

一般附子煎劑，多為冷水浸泡半小時，偶爾有浸泡一小時的。筆者的臨床經驗，制附子至少得浸泡2小時。因為浸泡半小時，嘗後只有微苦澀;浸泡一小時，會有微麻辣感;浸泡1個半小時，會有明顯麻辣感;浸泡2小時，會有刺舌感，此時附子的有效成分已達到高峰。從理論上講，制附片只有充分泡軟，細胞膨脹，有效成分才能溶解於飲片組織中，產生滲透壓，然後擴散到水中。從中可以看出，附子浸泡少於1小時，就不會有麻辣感，而浸泡2小時，則出現刺舌感。真可謂：好的浸泡，等於煎煮的一半。

4.4煎煮時間

4.4.1“傷寒論”附子煎煮時間

仲景之四逆湯類方用鮮附子（如生地瓜）救急，加水毫升，文火煎煮半小時左右;其它制附子劑，加水?1毫升，文火久煎，煎者時間1個半小時左右。

4.4.2李可附子煎煮時間

李氏治慢性心衰，附子30--克，加水--2毫升，文火久煎，煎煮時間1.5-2-3小時左右;治垂死心衰，附子大劑，加水毫升，武火急煎，煮沸一刻鐘後，隨煎隨灌。

4.4.3筆者附子煎煮時間

筆者治慢性心衰，使用熱壓處理（高溫高壓1個半小時）之制附子，只煎煮1次，煎煮時間為一小時。其具體方法如下：用22或24型壓力鍋浸泡黑順片，藥與水之比例按李可之經驗加水，浸泡2小時，然後加熱至排氣管冒蒸氣時，不扣限壓閥，而應立即調低火力，保持排氣管間歇排氣，此火候正是煲湯的溫度，有利於蛋白質及可溶性有效成分向外滲出，煎煮1小時後，將藥渣撈出，如藥液多，則用武火急煎濃縮即可。為了驗證此法是否安全，筆者曾試服李可之附子重劑（45-克）一個月，附子最高達克，均煎服一小時，則無不良反應，值得推廣。注意：如果排氣管不是“間歇排氣”而是“持續排氣”，說明火急了，容易燒干鍋;壓力鍋在煎煮過程中，不能打開鍋蓋，否則藥液會溢出傷人。

4.5討論

討論問題：

①附子浸泡2小時，夏季容易餿，是否有更簡便的方法？筆者經驗，可把熱壓處理之制附子，磨成玉米樣大，浸泡1小時即可。因為附子價格很便宜，不存在造假問題，故院方可自行磨成“附子米”（即玉米粒大），這樣就方便多了。

②附子用重劑而煎煮1小時是否充分，安全？黑順片經過熱壓處理1個半小時，已經去毒，毋需多慮。其煎煮是否充分，這取決於兩方面：一是浸泡時間，制附子若浸泡2小時（或附子米浸泡一小時），會有刺舌感，說明有效成分已達到最佳狀態;一是煎煮時間，李氏之經驗，附子煎煮1小時，其有效成份之分解亦達到高蜂（3頁）。

5關於附子免煎的思考

目前，附子用重劑已經屢見不鮮了。既便是經熱壓處理之附子，可免於先煎，久煎，仍有不盡人意的地方。因為附子大劑量，則加水--2毫升，若煎煮1小時，那煎取的藥汁多數會超過毫升，這勢必要再用半-1小時濃縮藥汁，是否有更簡便的方法？筆者曾試服李可之附子重劑（45-克）一個月，均煎煮1小時，則無不良反應，隨後，又進一步把熱壓處理之附子磨成粉，從每次一克服起，逐日增加1克，日3次，以其湯藥送服，連續服用11天，附子粉最高達11克，日3次。結果附子粉用到33克，相當於入煎劑之制附子66-99克，均無不良反應。所以，筆者體會，除急危重症外，凡制附子用量在克以下，均可改為附子粉在33克以下。為了穩妥起見，暫定為熱壓處理之附子粉1克相當於入煎劑之制附子3克（即1:3）。注意：不能用制附子直接磨粉，必須用熱壓處理之制附子（已有效破壞雙酯型烏頭鹼之毒性），這樣就安全，方便多了。

6關於附子大劑量應用的討論

6.1邢斌對附子用量的困惑

邢斌在“急症難病倚附子”一書中說，附子劑量小則僅用0.3克，超大劑量用到克，竟然相差倍。如此大的差異，恐怕是所有藥物中絕無僅有的。而個中緣由，殊難理解，這著實是一個令人困惑的問題（29,39頁）。他從6個方面探討了附子大劑量應用的原因，最後提出傾向性意見：通過以上分析，我們發現附子的用量差異，應該與患者的禀賦，不同的病證及附子的產地，炮製有關，這3個方面是合理的，而與地理氣候，風俗習慣也有一定關係，但若拘泥於此而無視患者的具體情況，則又本末倒置矣。但是，這四方面因素並非真正導致附子用量巨大差異的主要原因。事實上，恐怕主要是因為開水長時間煎煮，以及醫生的個人偏好，醫學風尚，導致了附子的大劑量應用，這似乎並不合理。

6.2附子大劑量應用的原因

筆者認為，附子大劑量應用的原因，應從附子本身的藥效流失和制約附子的人為因素去探討。

6.2.1附子本身的藥效流失

附子的藥效流失主要有以下原因：

①附子炮製是藥效流失的第一位原因：

“中藥炮製學詞典”指出，附子在炮製過程中，經過浸，泡，漂等損失總生物鹼達80％以上。所以，目前附子炮製是藥效流失的第一位原因，亦是附子大劑量應用的第一位原因。

②附子浸泡時間短是藥效流失的主要原因：

“傷寒論“對附子劑煎服法，沒有說明浸泡時間，這是個缺憾。一般煎附子劑，多浸泡半小時，嘗後只有微苦澀感，離麻辣相距甚遠，其有效成分大部分沒有分解出來。

③附子用開水煎煮亦是有效成分流失

主要原因：邢斌指出，雲南地區名醫，附子用開水煎煮3小時以上。如吳佩衡用附子15-60克，加多量開水，以猛火急煎，煮沸2-3小時。他分析，這樣做的目的，首先是出於安全考慮，因附子毒性雙酯型烏頭鹼不耐久煮。可是烏頭鹼之毒性，也是附子鎮痛，回陽的主要成分。如長時間煎煮，附子治療痺證，亡陽的療效就會降低。若療效不顯著，就會增大附子的劑量，同時出於安全考慮又會進一步延長煎煮時間。如此反复，最後可能會達到一個有效劑量與煎煮時間的平衡點，但這時的劑量肯定會很大了，這可能是附子超過常規的原因之一。但需要指出的是用開水煎煮附子是否合理，是否會影響有效成分的煎出。

筆者認為，開水煎煮附子，在一般情況下是不合理的。因為制附子，類似熟地瓜幹，含有豐富的澱粉及蛋白質等，其一遇開水，猛火，表層立即凝固而形成包膜，致使有效成分不易煎出而流失。但在特殊情況下，又是必要的。如李可治垂死心衰，開水急煎，隨煎隨灌，以救生死於頃刻。他用開水急煎是分秒必爭，隨煎隨灌，一小時能起死回生。現代藥理證實，附子武火急煎1小時，正是其毒性分解的高峰，附子的劇毒，亦正是垂死心衰的救命仙丹。這與雲南地區名醫之開水久煎3小時，以去附子的毒性，是大相徑庭的。

6.2.2制約附子的人為因素

制約附子的人為因素主要有以下情況：

①病證輕重：病證本來是客觀的，但它是由醫生來掌握，所以又有“仁者見仁，智者見智”的說法，於是病證又受人的制約。前人告訴我們，有是證，用是藥。那什麼是附子證呢？李可對附子應用，分為陽虛，陽衰，格陽，亡陽，垂死之5個等級，這就是附子證。

②醫學流派：中醫史上，學派林立，善用附子者，當首推傷寒派，火神派。張仲景無疑是古代醫家中最善用附子者;傷寒派傳人範中林，制附子用至克，如少陰下利虛脫案（“範中林六經辨證醫案”頁）。火神派以鄭欽安為代表，因善用，重用附子而得名。火神派傳人吳佩衡，附子用至克，如少陰證陰盛格陽案（“吳佩衡醫案”40頁）。李可自稱為“古中醫學派”，其附子用至克，如風心病心衰垂危案（9頁）。從中可以看出，附子證與醫學流派是制約附子用量的主要原因。

7關於附子“去麻”的討論

7.1邢斌對附子“去麻”的質疑

關於附子“去麻”問題，邢斌曾一度以為這是鑑別附子煎煮後是否有毒的好方法。但經反复實踐後，發現不少疑問。他第一次實驗，取單味附子10克，煎煮10分鐘，嘗1勺，味苦;繼續煎煮20分鐘，再嘗，仍是味苦。其後又分別用單味附子克，克，煎煮20分鐘，嘗1勺，味苦;當時沒有出現麻辣的口味，之後也沒有出現口麻的感覺。由於沒有出現麻辣或口麻的感覺，所以最後還是沒有把這個問題弄清楚。

7.2附子麻辣與麻口均有根據

“中藥大辭典”指出，黑順片在炮製過程中，用水漂洗至口嘗無麻辣感時，可以撈出蒸熟，然後曬乾。“金匱”在烏頭湯服法中指出，服七合（毫升，為全劑2/3），服後唇舌微覺麻木為“知”，不知（無比感覺），則“盡服之”，即把所剩的1/3藥液全部服下。這前者是說附子在炮製過程中“去麻辣”，而後者是說烏頭湯（附子與烏頭同理）服法以“麻口”為度，說明前人關於附子“去麻“都是有根據的。

7.3附子麻辣與麻口之別

附子之麻辣感，確切地說是指舌，如“中藥大辭典”就明白指出是“味辛辣而舌麻”。附子之麻口，應當是指口唇及舌麻木。麻辣，是附子藥液作用於舌的味覺神經瞬間即時感覺，麻口，是藥液通過胃而作用於中樞神經的中毒反應，其時間多在藥後半小時。所以，“中藥大辭典”又進一步指出，烏頭鹼中毒時間短者，多在服藥後30分鐘之內先覺口唇舌麻木，長者1--2小時後出現。李可救治心衰用附子重劑，常等患者服藥40分鐘反應正常後才能離開，其道理就在這裡，應當牢記。

7.4附子麻辣與麻口用途

附子之麻辣主要用於：

①炮製火候：如黑順片的炮製，切片用水漂洗至口嘗無麻辣感時，再取出蒸熟，曬乾。

②浸泡火候：臨床經驗證明，制附子浸泡一小時才有微麻辣，而至2小時嘗後會有刺舌感，說明此時浸泡達到了最佳狀態。

③煎煮火候：制附子如不經過浸泡，而用開水急煎一小時，正是其毒性分解的高峰，口嘗會有麻辣感，李可常用此法治垂死心衰，如無脈垂死心衰案（3頁）。治慢性心衰，則文火久煎2小時左右，意在去麻。

附子之麻口主要用於：

①服藥效應：李氏用烏頭附子劑治類風濕，服藥以“知”為度，“不知”則增加藥量，直至出現唇舌稍感麻木為止。如類風濕性關節炎合併硬皮病案。

②服藥中毒反應：因附子使用或煎煮不當而中毒，若在半小時內出現口唇舌麻木，即可診斷。

7.5附子在特殊情況下“不去麻”

根據附子麻辣與麻口之5種用途，可以看出，附子並不是一味“去麻”，如附子麻辣之“煎煮火候”用於垂死心衰，麻口之“服藥效應”用於類風濕類病，便是“不去麻”之明徵。這是李可之成功經驗，是利用附子的“毒性”治病，是比較特殊的例子，詳見有關案例。

至此，我們再回過頭來看邢斌單煎“附子克”的話題。若單從煎煮時間談起（不涉及浸泡時間），其煎煮20分鐘，時間太短了，只有達到1小時才能有麻辣的口味;若從整個煎服法而論，只要浸泡時間或煎煮時間至1小時，均可出現麻辣感，甚至會出現麻口的感覺。

附子出土（-7月汉中）