当前，人们对于中药的毒、副作用的认识存在两种不同的观念。一部分人认为中药为纯天然药物，药性平和，无毒、副作用，有病治病，无病健身。甚至在电视、报刊广告上也有如此说法。还用一部分人认为中药毒、副作用大，不能使用。有些患者经常担心其毒、副作用对身体造成损害。其实，这两种观点是比较极端的。如何认识中药的毒、副作用？首先要明白那些药物称之为中药？什么是药物毒副作用？什么是药物副作用？什么是药物不良反应？。最后再来谈中药到底有无毒、副作用与不良反应。为什么会发生毒、副作用与不良反应？如何正确认识及避免中药的毒、副作用与不良反应的发生。
一、什么是中药？
但凡在中医理论指导下应用的药物均可称之为中药。为什么强调在中医理论指导下应用的药物才是中药？这在正确安全使用中药，避免中药的毒、副作用及不良反应是有非常重要意义的。这在稍后就会谈到。有些把中药等同于中草药，是不完全正确的。中药来源大致分为三类：第一类是植物类，最为常用，也较为古老而传统。主要是植物的根、茎、皮、枝、叶、花、子。比如葛根、苏梗、杜仲、桂枝、桑叶、金银花、牛蒡子等。第二类是动物类：包括动物的全身、部分器官、外皮、角、骨头等。比如僵蚕、蜈蚣、地龙、蛇胆，白花蛇，鹿茸，鹿角等。第三类为介壳、矿物类：比如珍珠母、海蛤壳、磁石等。第四类是一些矿物质并经加工及化学合成品如砒霜、轻粉、升药、皂矾、雄黄、硫磺等。这些中药绝大多数来源于中国，但也有少数中药源于国外，如番红花、番木鳖、曼陀罗、西洋参等。
二、什么是药物的副作用、毒副作用及不良反应？
从广义的角度讲，一种药物除了治疗作用以外的作用均是副作用。它包括一般的副作用，毒性作用及不良反应等。三者紧密相关，但又有很大区别。
药物的一般副作用就是在使用治疗剂量的药物时，伴随出现的与治疗疾病目的无关而又必然发生的非毒性的其他作用，其与药物毒性作用不同。一种药物往往具有多种作用，当人们利用其中某一作用时，其余的作用便称为副作用。因此药物的一般副作用是相对而言的。随着治疗疾病的目的而改变。比如说比索洛尔片治疗高血压，但是它可以使心率减慢。如果患者心率偏慢，此时减慢心率的作用就是副作用。如果患者心率非常快，此时用比索洛尔以减慢其心率则是治疗作用。
什么是药物的毒性副作用？一种药物在使用后出现脏器功能损害的就是毒副作用，如氯霉素引起再生障碍性贫血。有些药物引起神经、骨骼、肝肾功能、心肌损害等。有些药物在短期内就出现毒副作用。有的药物在长期服用后才出现毒副作用。
什么是药物的不良反应？服用药物后产生过敏反应或恶心、呕吐、头晕等。比如青霉素可引起严重的过敏反应，甚至死亡。如阿司匹林可诱发胃溃疡、胃肠道出血。这些不良反应是有害的，不像药物的一般副作用可以根据治疗疾病的目的而利用。不良反应如过敏有轻有重，轻者如皮肤发痒，有的在停药后可自行消失，重者可引起死亡，脏器功能衰竭。
三、中药到底有无毒、副作用及不良反应？
从严格意义上讲，任何药物均有其狭义上的副作用。不要说药，连食物也有副作用。比如说绿豆偏寒，对于夏天，或是体内有热者食之则有益，对于虚寒体质者就是副作用。香蕉滑肠，对于便秘者则有益，而对于腹泻者则是副作用。因此任何中药都有正反两面。中药到底有无毒、副作用？答案是部分中药是有毒、副作用的。自古以来中药分有毒无毒两类，有毒又分大毒小毒。在《神农本草经》中根据毒性作用把中药分为上、中、下三品。现代研究表明很多中药是有很大毒副作用的：如砒霜、水银、斑蝥、白附子、生附子、生川乌、生草乌、生半夏、马钱子、巴豆、生天南星、生甘遂、闹羊花、天仙子、蟾酥、土木鳖、生硫磺、巴豆霜、白降丹。比如一些含有马兜铃酸的中药如马兜铃、关木通、天仙藤、青木香、广防己、追风藤、寻骨风等是有肾毒性的，可导致肾衰竭。马兜铃酸也是潜在的致癌物质，导致淋巴瘤、肾癌、肝癌、胃癌和肺癌。研究表明中药千里光含有不饱和吡咯里西啶类生物碱，会对肝脏造成严重损害，并且是强致癌物质，也有肾毒性。朱砂主要成分为硫化汞，导致汞中毒，损害中枢神经、肾脏、消化道。又如雄黄主要成分为硫化砷，导致砷中毒，损伤神经、血管，并可引起肝、肾、脾及心肌等实质器官的脂肪变性和坏死和致癌。款冬花含致癌成分，能导致肝癌。何首乌能导致中毒性肝炎。牵牛子损害肾小球基底膜，并可损及神经系统。黄药子含有毒成分薯蓣皂苷及黄药子萜等，对中枢神经、心脏、肝、肾有毒害作用，可致中毒性肝炎。硝石主要成分为硝酸盐，可转化成硝基化合物诱发肝癌。巴豆含巴豆油和巴豆毒素，巴豆油有强烈的腐蚀作用和致癌成分，巴豆毒素能溶解红细胞，并使局部组织发生变性、坏死，从而产生便血、尿血、以致死亡。而且有肾毒性，可导致肾脏损害。洋金花（曼陀罗）含莨菪碱，对中枢神经系统先兴奋后抑制，具有毒蕈碱样作用，可致死。并有肾毒性，可导致肾脏损害。麻黄能导致高血压、心悸、神经损伤、肌病、中风、精神错乱、记忆力丧失，可致死。以上这些所举，有些是副作用，有些是毒性副作用，有些是不良反应。四、中药发生毒、副作用及不良反应的原因
当看了上述这么多药可引起很多毒、副作用及不良反应，就会不敢使用了呢？其实无论中药、西药或是食物、酒、水等出现毒、副作用均是使用不当所造成的。只要使用得当，是不会出现毒、副作用的。
1、辩证不当：辩证包括辨其表、里、阴、阳、寒、热、虚、实，还要辨体质。中药的副作用很多是因为没有对疾病辨证用药，或错误的辨证。比如对高血压，有些不辨证而使用具有降压作用的中药，殊不知这完全违背中医辨证论治原则。因为寒、热性不同的中药，只要使用正确，均可起到降压效果。如果这个高血压患者属于热证，或是热性体质，而不辨证，或是错误辨证为寒证，就使用热性中药，岂不是火上浇油吗？《医法圆通》曾说：“病之当服，附子、大黄、砒霜皆是至宝；病之不当服，参芪、鹿茸、枸杞皆是砒霜。”
2、剂量不当
无论中药、西药，其安全性在于用量。大量或巨大量就会出现毒、副作用及不良反应等。别说药品，就是食品，酒，饮料，水等，过多也是出现不良反应或中毒，死亡。比如一个人的酒量是50g，如果喝g显然会醉酒，或死亡。西药的使用有明确的规定和标准。比如说华法林，一般服用3mg，但是如果服用超过10倍或百倍，就出血致死。同样的道理，比如砒霜这味中药，有剧毒，如果剂量适当可用于治疗神经性皮炎、宫颈癌、皮肤癌、哮喘、白血病等多种疾病。内服剂量是每次0.-0.g，如果用0.1g或1g，当然是剧毒致死量了。又如马钱子，内服剂量0.3-0.9g，作丸散服，如果用30g呢，当然是剧毒了。斑蝥为剧毒药，药典规定用量为0.03g～0.06g。而0.6g即可中毒。有人服斑蝥5只(2g)，20min后发生剧烈呕吐和腹痛，1h后出现急性肾功能衰竭。目前有些中医师，用药量极大。比如附子一剂就使用-g左右，这种用量是没有依据的。人体对药物的吸收是有一定限度的，没有实验证据表明这么大的用量，人体吸收是多少，反过来，这么大的用量，其毒、副作用及不良反应的风险会大大增加。可能有医师会说，他在临床中用过这么大的量未曾中毒。但是要知道，未曾中毒并不代表不会中毒。只要有一个人中毒死亡，对于医生和患者来说就是灾难性的。
3、疗程不当
有些中药短期服用未发现毒、副作用及不良反应。但是长期服用则容易出现。如大枫子大剂量长期服用对肾脏有毒，并可致失明。延胡索长期服用可损害心脏、肾脏。何首乌能导致中毒性肝炎。朱砂不能长期使用，否则出现神经损害等。《素问.五常政大论》说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；骨肉果菜，食养尽之”。其原则在于“无使过之，伤其正也”。“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。从这些论述中可以看出，自古以来中医学家及中医师们是高度重视药物的毒、副作用的，并提出用药的疗程要适度。有些患者无论有无肝胆湿热，长期自行服用龙胆泻肝丸清泄肝胆湿热，结果导致其中木通伤肾，出现肾功能衰竭。倘若正确辩证，且按照中医“中病即止”的原则，又何曾出现？中药何罪？罪在医患错误使用。
4、煎煮不当
煎煮不当包括使用的煎药器具以及煎煮时间，是否包煎、另煎、先煎、后下等。有些患者使用铁、铜、铁、锡、铝锅煎药，不仅药效有影响，甚至可能因煎煮时铜铁锡铝与中药所含的化学成分发生反应，出现毒副作用。附子、乌头等药要根据药量大小先煎1-2小时，则毒性可以减少许多。研究表明，雷公藤的嫩叶、嫩苗、嫩枝及根部含雷公藤碱等多种生物碱，若煎煮时间不够对胃肠道有强烈的刺激作用，可引起剧烈腹痛、呕吐、腹泻、便血；对中枢系统有损害，可引起丘脑、中脑、延脑、小脑、脊髓等器官的严重营养不良性改变；肝脏、肾脏、心脏可发生出血、坏死。因此有些药物可以通过长时间煎煮而减轻或消除其毒、副作用。但是不是每一味药物煎煮时间过长可减毒，也有的需要短时间煎煮，如山豆根煎煮时间越长，则副作用相应愈强。除上述方面，还有些药物如旋复花要包煎以防绒毛脱落混入汤液对咽喉部刺激出现不良反应。
5、配伍不当
中医师在处方时讲究君、臣、佐、使配伍，还考虑药物间的相互作用，如相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反等。为了增加疗效常采用相须、相使。为了减少药物的毒副作用及不良反应，常采用相畏、相杀。如生南星，生半夏的毒、副作用，可被生姜减轻或消除。如砒霜是有毒的，而《普济本事方》中的紫金丹，就是用砒霜配伍豆豉，安全用于治疗哮喘。对于相恶、相反，临床上要谨记古人流传下来的十八反，十九畏。如甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药等。硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂等。虽然目前学界对上述相反相畏的说法有一定的争议，而且十八反中有些药物在临床中配伍应用中并没有出现毒副作用与不良反应。但是每个人的体质不同，禀赋强弱不同，因此要充分尊重古人留下的宝贵经验，谨慎使用。对于妊娠服药，更是要掌握其禁忌。另外，有些医师处方喜用30-50味中药的特大处方，这也无形之间增加药物的毒、副作用及不良反应的风险，应该尽量规避。
6、剂型不当
不同剂型所起的作用不同，而且随着剂型不同，其毒副作用及不良反应之轻重也不同。因此有的中药对剂型有特殊要求。有些只可用作散剂或丸剂，如斑蝥只宜作丸散剂。砒石也只能作为丸剂等，不能作汤剂煎煮，也不能作酒剂，违之则容易中毒，甚至毙命。又如朱砂，只适于丸或散剂，若用于汤剂，因受热极易生成有毒物质硫化汞而出现中毒现象。还有些中药只能外用，如升药。有些药内服宜慎如硼砂，斑蝥等。鸦胆子内服时必须去壳取仁用空胶囊壳，或枣仁、龙眼肉包裹方可服用，否则有蚀灼口腔、咽喉及食道、胃粘膜的毒副作用及不良反应。如果适合煎煮的药物尽量煎煮，尽量少用作丸散，因为煎煮可使药物毒性减轻或消失。
7、炮制不当
中药炮制的主要目的之一在于降低或消除药物的毒性和副作用。一般中药都须经过炮制后方可用于临床，不经炮制或不规范的炮制应用，既影响疗效，有时还会引起毒副作用。如用未经去毛的枇杷叶而引起咳嗽、喉头水肿等不良反应。天南星、乌头、附子、半夏等须炮制后才能使用，否则出现中毒。斑蝥须去头、足、翅后用，或与糯米同炒至黄黑色，去米后研末用，否则出现中毒，甚至急性肾功能衰竭。
8、药材产地差异、保管失当：
中药材的药效及毒副作用等常与其本身产地、贮存、保管适当与否有关。由于自然条件不同，各地区地理环境各异，水土、气候、日照等生态环境不完全相同，甚至差异很大。即使同一味中药，因其产地域不同，其所含化学成分也有很大区别，如附子，云南腾冲所产附片比四川所产附片毒性大18倍。还用如果保管不当，致使中药发霉、变质后，其毒副作用也会增大。
9、体质差异
由于每个人的先天禀赋不同，体质强弱差异，脏腑功能的差异，其对药物的耐受能力也不同。因此，人体对药物的反应不尽相同，而且对药物的吸收、转化、排泄也有所不同。即使无毒的药物，其中所含成分有可能引起一些患者的过敏反应。如有人对红花，鱼腥草、苦参等过敏。如某人用沸水泡服胖大海引起血尿。有些人服用白薇等可引起呕吐。有人口服石菖莆引起高热，酸枣仁引起恶寒、发热、关节痛。
10、中西药不正确混用
中西药混用包括中药与西药，或中药汤药与中成药混用。使用时要了解西药和中药的主要成分，有些药是不能一起混用的。如山楂、五味子、乌梅等与磺胺药同时服用会引起血尿。含有牛黄成份的中成药如牛黄解毒丸、牛黄至宝丹、牛黄清心丸等对中枢有抑制作用，若与西药吗啡、鲁米那等中枢抑制药并用，会增加中枢抑制药的毒性，引起呼吸困难、昏睡、体位性低血压、昏厥等不良反应，应引起特别注意。也应注意到某些中药与西药注射液配伍也应谨慎。如朱砂等含汞成分的中药与西药溴化钾、碘化钾合用，可引起赤痢样大便，导致药源性肠炎等。有些中成药含有西药成分，不得不知，比如消渴丸含有格列本脲，新癀片含有吲哚美辛等。如果在使用这些药物与其他中药汤药或西药合用时，要考虑有无重叠或相反效应。
五，如何正确认识及预防中药的毒、副作用及不良反应？首先，要正确、公正的对待中药的毒、副作用及不良反应。正确的意思是要承认中药是有毒、副作用及不良反应的。这样临床医师及患者要保持高度警惕而防范。公正的意思是要客观，一视同仁对待。比如说西药有很多药是有毒、副作用及不良反应的，而没有被相关机构，临床医师、患者全盘否定。那么对待中药出现毒、副作用及不良反应，也不能全盘否定。任何一种药物包括中药、西药都有可能出现毒副作用及不良反应。这是因为药物本身所含成分所决定。但是只要正确使用，绝大部分是可以避免的。即使是食物、酒、水等，因体质原因，或过多食用、搭配不当、储藏不得、烹调不当等均可引起食物中毒或发生不良反应。
有些患者服用中药出现过敏反应，是患者体质所决定的，这不是中药及医师的过错。但是作为医师要了解患者体质及有无过敏药物，避免使用这类药物。对于毒、副作用及不良反应的预防，应该掌握其适应症，准确辩证，选用优质及道地药材，剂量合适，疗程适当，严格药物炮制及煎煮方法，掌握药物相互作用，配伍精当，合理剂型，注意中西药的相互作用等以避免。
总的来说，只要正确使用中药，其毒、副作用等是可以避免的，基本上是安全的。
（作者：新疆医院干一科主任医师赵明芬）
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