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摘要：近些年来“扶阳派”的兴起，临床医生对于附子类药物的运用更加广泛，剂量也不断突破常规，与此同时有关附子类药物中毒的报道也越来越多，大多以急性中毒为主，对于附子类药物的急性中毒的救治讨论较多，而对于慢性中毒的报道和研究较少，本文分析讨论了附子慢性中毒的症状、体症、救治方法和愈后。笔者在临床中遇到多位患者，都使用解附子毒性的药物治疗。虽然患者求治的疾病不同，但都通过解除附子的毒性而最终获效。临床中使用附子类药物致患者是否中毒的因素非常复杂，附子运用的要点和禁忌值得同道进一步深入探索。
关键词：附子中毒；慢性中毒；张仲景；扶阳派；
这几年来由于扶阳派的兴起，临床医生对于附子类药物的运用更加广泛，剂量也不断突破常规，与此同时有关附子类中毒的报道也越来越多，多以急性中毒为主，而笔者在临床中却遇到多例患者，最后以解附子之毒而收尾，某些附子类药物慢性中毒之症状非常隐晦，常常让病者困，让医者惑，故撰此文和同道共同探讨。
1、附子类药物慢性中毒的病机与治疗探讨
明代医家李时珍说：“药物用之得宜，皆有功力，用之失宜，参术亦能为害。”附子自古以来医家都认为是大毒之品，如《淮南子》曰：“天下之物，莫凶于鸡毒(乌附之毒)。”《神农本草经》将附子列为下品，并指出“其汁煎之，名射罔，杀禽兽”。可见其毒性之猛烈，临床中报道附子类药物中毒的很多：乌头碱类中药的临床中毒表现以消化系统、神经系统、心血管系统的功能损伤为主。[1]乌头碱类药物急性中毒症状按照可以按照中医脏腑归类如下：
心脏毒性表现：心悸、烦躁、胸闷、昏迷、痴呆（植物人）[2]。
脾胃毒性表现：口唇四肢末端麻木、皮肤蚁行感、呕吐、腹痛、腹泻、乏力。
肝脏毒性表现：头晕、视物模糊、目胀、抽搐。
肺脏毒性表现：短气（呼吸衰竭）[4]、皮肤瘙痒。
临床中对于附子类急性中毒的抢救多有效验，如张怀明[5]对于急性中毒救治:①肉桂9g,水煎10min3次小心灌服,约每10min1次。②生姜自然汁,每次1汤匙缓缓灌入,0.5h1次,服2次以后视好转情况,改用党参、干姜、炙甘草煎剂内服。③用阿托品注射液,成人每次1～2mg混和于5%～25%葡萄糖注射液10～20mL中摇匀后立即静脉注射,同时皮下注射1mg。王良馥[6]自年l月一年1月，在急诊ICU采用综合疗法救治重度附子中毒7例，成功率达％。而患者服用附子后慢性中毒的症状往往容易被忽视；从临床上看，附子之毒最易在心肝脾残留，附子大辛大热之品，其毒为热毒，残留心脏：患者时有心悸，胸闷，注意力不集中，性格改变，夜卧不安。残留肝脏：多梦，眼睛干涩，视物不清，手颤。残留脾胃：口唇干热，胸膈中热。且内热日久，容易导致痈疽、疔疮之患。
2、附子慢性中毒之典型病例分析
笔者在临床中遇到多例患者，表面上是热毒痈疽，但是最终却以解毒而收功，病例如下所示。
2.1颊肿
患者，某男，26岁，长沙医学院学生，年11月13日初诊。左侧脸颊牙龈反复发作肿胀作脓两年不愈，现在症见左侧脸颊部肿胀，剧痛，左侧咽痛、耳蒙。查舌尖红苔薄，左手寸浮，关尺弦，右手脾数。处方：托里消毒散加减。黄芪30g羌活10g柴胡10g酒黄芩10g生甘草各8g丹参15g蔓荆子10g金银花10g忍冬藤10g穿心莲7g白芷5g生姜10g红枣20g五剂。年11月19日二诊：患者述睡眠差，脸颊部肿胀渐轻，左侧牙龈肿胀异常，左手寸浮，关尺仍弦，右手稍缓。处方：黄芪桂枝汤加减，重用黄芪30g，用以托疮生肌。黄芪30g桂枝10g白芍10g炙甘草8g丹参15g川牛膝10g青木香7g忍冬藤10g丹参10g麦冬10g络石藤10g白芷5g生姜10g红枣20g五剂。五剂后患者基本平复。后患者反复发作，基本保持月发作一次的频率，每次按照依照驱风清热，托脓益气的原则治疗处方治疗，直到年8月22日，患者肿胀已除，但是仍然觉得夜眠不安，心烦，左侧脸颊有硬结。正在冥思苦想中，却无意中听患者说起2年前由于脾胃不适曾找某火神派中医辨证为脾胃虚寒，处方为附子理中丸加减，将处方打粉后蜜丸，内含有炮附片90克，干姜45克，每天吃5g,一月吃完，后烦躁不已，故没有继续服用。现在查心肝滑数，右手脉小数，舌尖红苔薄，大便可,肌肤时有瞤动。处方：李可老中医之解毒方[7]（姑且称之）加减。防风10g黑豆10生甘草10g防风10g黄连8g黄柏8g白芍10g麦冬15g生姜10g茯神10g五剂。五剂后，心烦、夜眠不安消失，硬结仍在；再按照益气脱脓的思路处方七包，诸证皆愈。患者12年底外感后发作一次，仍然按照清热解毒，托疮排脓的思路治疗后痊愈，自此从年初至今再无发作。
2.2痤疮
年11月13日初诊：患者刘某，男，21岁，长沙医学院学生，面上痤疮反复发作三年不愈，在长沙看病吃药三年不愈，遍诊名医，吃药无算，详细询问病史，龙胆泻肝汤、桑白皮汤、桃红四物汤，仍然好转不明显，满面痤疮、疤痕，查舌淡红苔薄，左手寸弱，关尺弦，右手脾数。诊断为痤疮，中医证型为：阳气不足，湿热内生。处方：黄芪桂枝汤加减。生黄芪15g炙黄芪15g桂枝10g白芍10g生炙甘草各8g丹参15g红花3g桔梗10g金银花10g忍冬藤10g皂角刺10g鸡内金10g僵蚕10g络石藤10g白芷5g生姜10g红枣20g五剂。祛痘消疤油一盒外用。（长沙医学院校级课题的自制药物，详情见“益肤祛痘消痕油”的制备及对其结合耳穴治疗寻常痤疮的应用分析”一文[8]）嘱咐嘱清淡饮食,随时观察病情，不适随诊。年11月19日二诊：患者述睡眠差，查左手心仍然沉，肝肾小紧。右手肺弱，脾滑，舌红，少苔。处方：黄芪桂枝汤加减，重用黄芪60g，用以托疮生肌。生黄芪30g炙黄芪30g桂枝8g白芍10g生炙甘草各5g丹参10g鹿角霜10g桔梗10g忍冬藤10g鸡内金10g僵蚕10g络石藤10g枣仁10g生姜10g红枣20g七剂。嘱咐嘱清淡饮食,随时观察病情，不适随诊。后患者一直按照依照驱风解毒，托脓益气的原则治疗处方治疗，直到年12月29日，共服中药31剂。查疤痕逐渐平复，痘痘基本消除，但是患者仍然觉得夜眠不安，时有心烦，查肝滑数，左手脉小数，舌尖红苔薄，大便可，小便黄。再反复询问病史，惊闻患者2年前曾经找某中医处方5剂，每剂有附片20克，患者畏惧，附子先煎1小时之后乃服之。处方：李可老中医之解毒方加减：生甘草10g黑豆10g防风10g黄连8g栀子10g黄柏7g麦冬15g丹参10生姜10g茯神10真蜂蜜30ml（兑入）五剂。五剂后夜眠不安消失、心烦消失，再以四物汤加减十剂收尾。随访半年，痘无复发，平复如初，诸证皆愈。
分析：两例患者分别以“颊肿”和“痤疮”就诊，经过常规的辨证治疗仍然反复发作，这是体内热毒未清所造成。特别是第二例的痤疮患者的症状让普通医生困惑难解；心脉沉弱，是反复发作治疗后心阳被伤之征象，所以初诊使用益气温阳托脓之法而得效，经过治疗后，阳气渐复，心脉渐起，而心烦，夜卧不安的症状始终未除，且安神益气之品如：枣仁，柏子仁，党参等不能根除症状，经过反复问诊，才断定是附子的毒性残留所诱发，最后通过解附子毒才得到根治。李可之解毒汤是李可先生一生运用附子类药物经验的宝贵结晶，本方中的蜂蜜、防风、甘草古代典籍中都记载为解毒之品，《名医别录》：石蜜味甘平。主心腹邪气，诸惊痫痓，……杀天雄附子毒；《本草求原》：防风“解乌头、芫花、野菌诸毒。”《本经集注》：“杀附子毒。”《神农本草经》记载：“甘草，无毒。主温中，…，烦满，短气，…，通经脉，利血气，解百药毒。”《本草纲目》：黑豆“煮汁，解砒石、甘遂、天雄、附子……百药之毒。”再加上栀子,解毒平肝，丹参活血养心，生姜下气通神，茯神安神，黄连麦冬清心滋阴，黄柏清下焦之热。诸药合用，残留之热毒尽除，患者得康。
3、回顾张仲景对于附子的运用
仲景对于附子的运用秉承了《神农本草经》对于附子的论述，《本经》载：附子“辛、温，主治风寒咳逆邪气、温中、金创、症瘕积聚、血瘕、寒湿、踒躄、拘挛、膝痛不能步行”。且有所发挥，仲景使用附子主要可以归纳为以下几个方面：
（1）回阳救脱。四逆汤类方(四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤)用于治疗“下利清谷，里寒外热，烦躁，恶寒汗出，手足厥逆，干呕，脉微欲绝者”等亡阳重证，方中生附子实乃回阳要药。
（2）温阳固表。太阳病发汗太过，致恶风漏汗的用桂枝加附子汤证；太阳病误下，邪陷伤胸阳微寒，用桂枝去芍加附子汤；恶寒汗出同时出现的附子泻心汤证。素体阳虚而初感外邪证，用麻黄附子细辛汤，附子助麻黄温化寒水而不损阳气；素体阳虚而感外邪无里证者用麻黄附子甘草汤，去细辛之温散，加炙甘草之甘温以微汗。越婢加术治“肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，历节风，下焦脚弱。”方后注云：恶风加附子一枚，此处附子用法与桂枝加附子汤同。
（3）温脏寒。如肾气虚寒所导致的妇人转胞，虚劳腰痛，小便不利，消渴，短气有微饮用肾气丸，方中附子温肾阳而利水；水气，小便不利者，其人若渴的栝蒌瞿麦丸证和水气，四肢疼痛，下利的真武汤证，方中附子均为温阳行水。乌梅丸治脏寒蛔厥证，用乌梅丸寒热并用，方中附子温脏寒而止痛。霍乱“寒多不用水”，兼见“腹满者”用理中丸去术加附子，附子温运脾肾之阳；治疗“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇”的附子汤证（虽然未见方，但是方中有附子无疑）。治疗“远血”，黄土汤中用附子温助脾阳而止血。
（4）去风寒湿（寒水、寒饮），温经止痛。炮附子尤善治寒痹痛剧。如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方治疗风湿相搏，身体疼痛；桂枝芍药知母汤治风湿历节，附子温阳散寒，行痹止痛。大黄附子汤治寒凝肝胆，胁下偏痛，附子温阳散寒止痛。附子粳米汤中附子配伍半夏用以化饮止痛；胸痹缓急，用薏苡附子散，附子温心阳以通络散寒，配伍薏苡仁以驱湿；头风摩散外治风寒之邪凝涩于头部的头痛，方中附子散风寒，温通血脉以缓拘急疼痛。产后中风的竹叶汤证，用附子去经脉中之寒湿，以预防痉证的发生。“心痛彻背，背痛彻心”的乌头赤石脂丸证，用附子开结行痹止痛。
（5）疗痈疮。治疗“腹内有痈脓”的薏苡附子败酱散，方中附子仅仅用到二分，而甘寒之薏苡仁用到十分，苦平之败酱草用五分，且每次服用方寸匕，可见张仲景取附子治疗“症瘕积聚”之时，用小剂量反佐。
4、附子的应用不可脱离经典
《淮南子》缪称训云：“天雄，乌喙，药之凶毒也，良医以活人。”附子之毒运用得当，可为救命的仙丹，而运用不当便是杀人的毒药，对于附子的功效自古已有定论，但是附子的运用在临床中从古至今始终是一个难点。附子类中草药急性中毒现代临床报道颇多，附子的慢性中毒却少见到论述，古代典籍中关于附子慢性中毒的论述也鲜见，所以附子的残留毒性对人体的伤害很容易被医生所忽视。清代名医陈士铎使用附子就非常谨慎，《本草新编》[9]云：“但古人有用附子只一片而成功，非藉其斩关夺门之神也。盖附子无经不达，得其气而不必得其味，入于经而不必留于脏，转能补气以生气，助补血而生血，而不至有增火增热之虞，反成其健土关胃之效也。”尹世军、张怀明认为[10]“附子的慢性中毒，多因久服附子，其毒力未全被排出体外逐步蓄积而引起，其症状多表现为烦躁不宁甚至狂躁，或为并发疔痈肿毒。”杨小欣[11]认为：附于中毒究其原因主要与炮制不规范、剂量过大、配伍不当，煎煮时间过短、患者体质等因素有关。病例1患者是小剂量服用，病例2患者无久服，并且已经先煎1个小时，却都深受其毒，且中毒的症状非常轻微且迁延不愈，仅以“睡眠不安，心累，注意力不集中”为主诉。
临床中使用附子，朱良春先生早就谆谆告诫：附子要善用，不可滥用。但是近年来中医界挂起一股歪风，大剂量滥用附子，鼓吹附子为神丹，导致临床中附子中毒的病例时有发生，很多慢性中毒的患者甚至生不如死，上网求助；而许多临床医生却还不以为戒，反以重用附子为荣，这实乃两千年都未见之怪现象；笔者认为对于附子的使用还是必须遵循仲景的用法，有是证用是药。既无需畏惧附子如虎狼，更不可擅做主张，凭空臆测地使用，否则遗害无穷。
听说妄想着恢复中华民族汉唐医学雄风的仲景门徒们都会毫不犹豫地
