传承岐黄之道弘扬新安医学
记新安王氏内科传人王键教授
临证实践活变不滞
在几十年的医疗实践中,从理论到临床,王键教授积累了许多宝贵的经验。他认为治病之道,要明阴洞阳,而用药以酌盈济亏,补偏救弊。辨证应以脏腑经络学说追本穷源,阐发脏腑病变机理。临证上各擅其长,长于使用调肝和络、活血化瘀、滋肾柔肝、条达木郁、寒温同用、温运诸法,擅用成方、注重配伍、轻重相宜、巧用对药,运用附子治外感热病有独特的经验和风格。擅长内科心血管病、脾胃病、呼吸系统疾病的诊治,对内科疑难病及妇科、皮肤科常见病也有独特的见解。
辨证施治如对心脑系病证有着较深的研究,在辨证上重视“整体观”与“素体禀质”,注重情绪变化对疾病的影响而辅以心理疏导,重视节气变化对心脑疾病的影响。他根据心脑病证以老年人居多的特点,在治疗用药上倡“慎”、“轻”、“巧”。
王键教授十分注重湿邪对临床疾病致病的重要性,把化湿法广泛应用于临床各科疾病,或健脾以化湿、或化湿以健脾、或健脾与化湿兼顾;选择药物方面,或芳香化湿、或淡渗利湿、或苦寒燥湿,多灵活运用。健脾化湿法是王键教授的一个特色治则治法。
王键认为,治疗脾虚湿邪为患的疾病,湿病之本、本于脾虚,健脾化湿不可忽视调畅气机,必要时应兼顾肺肾,辨治湿病应重视舌苔。在常用治法运用无效的疑难杂症中,可以考虑是否存在脾虚、是否有湿邪存在。其运用健脾化湿之法治疗汗证、水肿、黄带、面肿、溃疡性结肠炎、痰证、黄疸、淋证等,多收奇效。
在处理内伤杂病时,注意照顾脾胃和肾气,但不一味强调进补,常施以调理气血之剂,使气机升降正常,血随气行,以通为补。在内科肝病治疗过程中,通过辨析肝病阶段性及其内在联系,善用清热解毒、调肝和络、活血利水、滋肾柔肝、条达木郁之品,并注重调节情志。
遣方用药王键教授临证用药时,喜用五味药以下的小方剂配合整个处方的治法治则,有时以小方体现治法,有时以小方对治特定症候群。如常用瓜蒌薤白半夏汤治疗胸闷、胸痛、咳嗽、胃脘胀满等心、肺、胃、胸中,气机不畅,痰饮停滞之证;用《医学心语》半夏白术天麻汤治肝阳上亢、风痰上扰之眩晕头痛;用《韩氏医通》交泰丸治心肾不交之失眠;用《局方》失笑散治瘀血疼痛;用半夏秫米汤治疗痰食阻滞,“胃不和则卧不安”之不寐等。他认为这些小方历经千年而不衰,其独特的疗效不容忽视,往往有意想不到的效果;况且药味少则易学易记易用,是初学者必不可少的临证“绝招”,不可不用心学用。
在应用内服方剂的同时,王键教授也十分重视疾病的合理外治方法,尤其是一些危急证、局部病变、皮肤病、妇科病,恰当的外治法具有起效迅速、主要作用于局部、效果确切明显等优点。如针对前列腺增生所致尿潴留,以炒山栀30g研末醋调外敷关元穴;针对慢性阑尾炎迁延不愈,以生大蒜捣泥外敷阑尾压痛点;以祛风止痒方剂煎汤外洗治疗手部红疹瘙痒等。
王键教授很重视药材质量与煎服方法,首先要求尽量使用道地药材,如台乌药、怀牛膝、金钗石斛、草决明、竹节白附子、粉甘草等;其次,要求不同用途药材采用不同炮制方法,其处方中很多药物的炮制很少见于教材,如竹沥半夏(不同于清半夏、法半夏、姜半夏)、清炙枇杷叶(不同于蜜炙枇杷叶)、蒸百部、漂苍术、洗腹皮、煨川楝、沉香曲、炙远志肉等;并对病人详细说明不同药物的煎服方法,如熟附片、生龙骨、生牡蛎、制磁石等先煮,钩藤、砂仁等后下,西琥珀、田三七研末分吞,西洋参、红晒参另炖,车前子、蒲黄包煎等。针对目前中药材市场的混乱,中药贮藏、炮制中的不科学行为,某些医师的敷衍从事等现象,他深感痛心疾首,认为中医药行业的整顿势在必行。
黄山贡菊
宣木瓜
以情治情王键教授认为,面对病人时必须全身心投入,仔细询问病情症状,耐心倾听病人诉说,并巧妙运用语言安慰病人,解开其心中郁结,调畅其情志,即中医理论之“以情治情”的具体应用。原因有二:
《素问?疏五过论》、《素问?征四失论》早已为医家敲响警钟,不仔细询问病人的贫富贵贱、少长勇怯等情况,及发病始末过程,很有可能遗失一些重要的线索,导致辨证论治的失误;
当今社会身心疾病与心身疾病广为流行,很多病人按现代医学应归属心理医学或精神医学范畴,但既来中医门诊就必须对其进行药物治疗和心理调护,而且这也是中医学的特长。方法亦有二:
首推专心全意的倾听艺术,可使病人感到被关心,从而放心紧张的心情,通过语言释放焦虑、担心、恐惧、不安等不良情绪,重新对生活充满信心与希望;
其次是合乎情理的语言开导,以局外人的清醒头脑替病人做出理性的判断,以同情安慰的语言帮助、支持病人面对生活中的困难。这种调节情志的方法如果能得到恰当的应用,对于大多数病人的病情转愈都有帮助,对于某些非器质性病变如神经官能症等有药石所不能替代的奇效。
王键教授曾治一精神紧张、时常焦虑的退休老教师,除普通药物外,耐心倾听病者的诉说,并予以安慰开导,成为每次诊疗过程中的一个重要内容;又治一情绪低落、意志消沉的青年男性,每次长达半小时的鼓励、劝说与分析、指导,对病人最终好转起到了决定性因素。
临证医案王键教授医术高超,医德高尚,屡起沉疴,深孚众望。今从其多年临证实践心得中选出几则,以飨同道。
中风王键教授认为,“气虚血瘀”是中风病的主要病机特点,气虚为本,血瘀为标。气虚则无力行血而为瘀,瘀血阻滞脑之脉络,上气不足,脑脉气血运行不畅,气血无以濡养,温煦元神,使脑髓失养,神明失用,而致“气虚血瘀”之证。针对这一病机特点,治疗理应益气活血,使气盛而脉络通利,治法上主张“益气活血”。近年来,王键教授率领下的研究团队对益气活血法及其有效方药脑络欣通展开了深层次的研究,从多角度探讨了其多靶点、多环节的作用机制。脑络欣通是新安王氏内科代表医家王乐匋教授针对缺血性脑血管病的临床验方,主要由黄芪、川芎、三七、蜈蚣等组成,益气活血、熄风通络,临床疗效显著。既往的实验研究已经证实,该方能够综合作用于血液流变学、血栓形成相关因素、血管舒缩影响因素、兴奋性氨基酸、NO及NOS、细胞因子、自由基损伤,及神经细胞凋亡、神经营养因子、信号转导通路、神经干细胞等多个环节,从而达到改善脑血液循环、保护神经元的目的。
心悸王键教授指出,心悸病因病机在于气阴不足为本,痰瘀互阻为标,治疗时须辨证与辨病结合,审度虚实偏重,益气养阴治其本,化痰逐瘀治其标。中医治疗心悸不外“补”与“通”,其治法虽有益气、养阴、化痰、逐瘀之分,但总以“通”为第一要义,益气则心气得振,养阴则心脉得复,化痰则痰浊得消,逐瘀则瘀血得散,诚可谓“大气一转,其气乃散”,而心悸自平。在具体应用时,须审度证候之虚实偏重,予补中寓通、通中寓补、通补兼施等法,切不可一味补,或一时猛攻,总以祛邪不伤正、扶正不碍邪为要务。同时应注意心悸“证”和心律不齐“病”的规律性联系,在用药中力求辨证与辨病的有机结合,在辨证的基础上,参考辨病调整用药。
胸痹王键教授认为,胸痹病位在心,气阴不足为其本,痰瘀互阻为其标,治宜益气养阴治其本,化痰逐瘀治其标,临床用药应虚实兼顾。针对胸痹的三种常见证型,分别采用温阳益气化痰通络法、益气养阴宁心安神法、化瘀豁痰通络止痛法,临床疗效显著。
心阳不振、阴寒滞脉型系胸阳不运,津液不布,凝聚为痰,痰阻气机,遵“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味”之旨,用瓜蒌薤白半夏汤通阳开痹、行气祛痰。
气阴不足、心神失宁证则遵《玉机微义?心痛门》“病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者,皆虚痛也”之旨,认为此证虚为本,气滞、血瘀、痰浊、寒凝为标,标本虚实不容倒置,辨证当谨守病机,明辨虚实,根据具体情况灵活运用扶正祛邪之法。
痰瘀互结、阻滞心脉证应着重于“通”,但因病机多本虚标实,故应标本兼顾,治疗时既化瘀祛痰又补益心气,根据病因不同,选用瓜蒌薤白汤加红花、三七等活血化瘀之品,以及黄芪、党参等补气之品,共奏行气通络之功。
眩晕王键教授指出,眩晕不仅与肝、脾、肾相关,亦与脑密切联系。脑为元神之府,精髓之海,诸阳之会,亦为清静之窍。今时之人,多为嗜欲劳心,不知持满,起居无节,故而耗散阴精。肾精亏虚,则生髓不足,脑海失养;欲壑难填,肝气郁滞,郁久伤阴,肝阴不足,则阴虚无以制阳,风阳循经至巅入脑,扰清静之窍。故临床常见肝肾阴亏之本虚或本虚标实之证。多以滋水涵木为法,或兼补肾生髓,或兼行气活血化瘀,或兼化湿祛痰等。重视经方,如半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮、通窍活血汤等,根据具体病情,辨证选药,常用炙龟版、干地黄、白芍、生龙骨、牡蛎以滋阴潜阳;天麻、钩藤平肝熄风;虫类药搜风通络,如蜈蚣、僵蚕等;川芎、鸡血藤、红花、桃仁等行气活血化瘀。
未完待续。。。。。。原文刊载《名老中医之路》(续编)第5辑,著作权归原作者所有