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《大黄附子汤》

赵进喜

沈某，男，69岁。初诊（年10月20日）

病史：既往慢性房颤病史。近期出现腰痛，牵及一侧下肢掣痛，畏寒，大便不爽，舌质暗，苔白腻，脉沉。影像学检查提示腰椎管狭窄，转请中医治疗。

中医诊断：腰痛肝肾亏虚，寒湿痹阻证

辨证分析：肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，则筋骨失养，若外受寒湿之邪，寒湿积滞，腰部经络痹阻，即可表现为腰痛。筋脉失于濡养，拘急为病，故见腰痛抽掣而痛。寒湿结聚，故见腰痛畏寒，伴有大便不爽。综合舌脉证，舌质暗，苔白腻，脉沉，乃肝肾亏虚、寒湿凝滞之证。病位在腰府，与肝肾及腰部经脉有关。病性为虚实夹杂，虚证为肝肾亏虚，实证为寒湿、血瘀等。失治误治，病情日久，或可成痿躄顽证。

治法：先拟温下，散寒破结，兼以补肾强腰，舒筋活络。

方药：大黄附子汤加味。

处方：熟大黄10g、细辛3g、炮附子9g（先煎）、木瓜30g、续断15g、寄生15g、狗脊15g、川怀牛膝各15g、赤白芍各25g、炙甘草6g。3剂，每日1剂。

二诊（年10月24日）

服药后腰腿痛诸证明显减轻，大便每日2次，饮食睡眠情况良好。舌苔腻，脉沉。改用滋补肝肾、舒筋活络之方。

处方：续断15g、当归12g、寄生15g、狗脊15g、杜仲12g、生白术30g、生薏苡仁30g、威灵仙12g、川怀牛膝各15g、赤白芍各25g、炙甘草6g、丹参15g。每日1剂。

三诊（年11月12日）

患者病情平稳，腰腿痛症状基本消失。随方1年未复发。

腰椎管狭窄症，属于腰椎退行性病变，治疗困难。本案患者何以选用大黄附子汤加味，是受到了日本汉方医家用方经验的启发。大黄附子汤出自《金匮要略》，原治胁下偏痛，发热，大便不通，脉沉弦者，病机是寒实积滞、气机阻结，体现着温下之法，可散寒破结。

日本汉方医家认为，肝胆疾病、腰椎间盘突出、坐骨神经痛等，只要是偏侧疼痛，不是实热之证，投用大黄附子汤即可取得满意疗效。此例即基于此用方理念，投用大黄附子汤，加用木瓜、续断、寄生、狗脊、川怀牛膝、赤白芍、炙甘草等补肝肾、强筋骨、舒筋活络的药物，是针对腰椎退行性病变肝肾不足、筋骨失养、筋脉拘急而痛的病机特点。若加大附子、细辛用量，则可能止痛作用更好。当然，对于慢性久病，止痛毕竟不是最终目的，所以，取效后及时改用固本治法，缓缓行之，以期巩固疗效。