作者
杜永光
单位
医院检验科
01前言红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）是血常规报告中红细胞相关参数的一项，在实际工作中千万不要小看或者忽略这个小小的指标。往往它的异常结果，能够成为助力临床诊断的重要线索。最近我就碰到了一个MCHC增高的病例和大家分享。
02案例经过简要病史：男性，73岁。主诉：头晕18天，发现白细胞升高16天。18天前患者无明显诱因出现头晕，伴双下肢疼痛。无头痛、恶性、呕吐等其他不适症状，门诊以“白细胞异常查因”收入血液科。
发病以来，患者神志清晰、饮食、睡眠、大小便正常，体重未减轻。查体T36.8℃，P86次/分，R22次/分，BP/74mmHg。浅表淋巴结未触及、肝脾肋下未触及肿大。
入院后患者进行了基本的实验室检查，血常规结果是最先做出来的：
红细胞相关指标结果提示：
1.MCHC、MCH明显增高，RBC、HCT明显减低，HB、MCV基本正常。
2.红细胞相关报警信息提示红细胞大小不一、红细胞聚集、浑浊/HB干扰。
03案例分析实际工作中碰到MCHC明显增高，原因多见于
1.标本冷凝集（很常见，由于红细胞聚集导致仪器检测红细胞数明显偏低引起）；
2.乳糜血、脂血、黄疸、超高白细胞数（常见，这四种情况都是由于血浆颜色改变导致仪器检测HB假性增高引起）；
3.溶血（比较少见，由于红细胞破坏过多导致红细胞数偏低引起）。
处理方法：
对于轻度的冷凝集我们可以把标本37℃浴温20分钟，即刻上机检测，一般就能纠正（MCHC正常）；
重度的冷凝集需要先血浆置换（方法：-转低速离心2-3分钟，把血浆尽可能多的吸出，注意不要吸到红细胞，再加入等量生理盐水，为了保证能一次性纠正结果，可以重复血浆置换步骤2-3次），然后37℃水浴20分钟后，即刻上机检测，一般就能纠正。
对于标本状态为血浆颜色改变的情况我们可以采用血浆置换的方法来纠正。
通过观察该患者的标本，发现正是冷凝集造成的MCHC的增高，于是按照血浆置换+水浴的方法进行了处理，上机后结果如下：
可以看到MCHC结果正常，且红细胞其他相关参数也得到纠正，报警信息也已清除，说明结果可信。（需注意由于低速离心+血浆置换的原因造成PLT的大量丢失导致PLT假性减低，因此PLT结果应以纠正前结果为准）。
冷凝集的问题已经解决，那么引起冷凝集的原因是什么呢？
冷凝集可以继发于感染（如病毒、支原体、衣原体等）或恶性肿瘤，最常见为B细胞淋巴瘤，还有个例报告可继发于系统性红斑狼疮[1]。那该患者出现冷凝集会是哪种原因呢？此时我的目光又聚焦在了白细胞结果和散点图上。
白细胞相关指标结果提示：
1.白细胞增高，分类以淋巴细胞为主。
2.报警信息提示：淋巴、单核、白细胞增多；核左移；原始/异常淋巴细胞；不典型淋巴细胞。
3.WDF散点图一些散点落在了原始细胞区域（白圈范围）。
既然报警信息和散点图都有异常提示，那就需要涂片镜检：
镜检结果：涂片中可见一些异常淋巴细胞，形态上有些像浆样淋巴细胞，有些像异型淋巴细胞。怎么确定呢？我们在判断细胞性质的时候，不能靠猜，需要结合患者病史和其他相关检查，随后患者的其他检查陆续报告。
常规生化：
凝血功能：
尿常规：
贫血三项：
结合患者病史和所做检查分析：老年男性，临床症状是头晕、双下肢疼痛，血常规出现冷凝集现象以及外周血涂片发现异常淋巴细胞，生化检查中LDH增高，IgM增高，那么外周血出现的异常淋巴细胞更倾向于肿瘤性的浆样淋巴细胞，那这样的话，患者可能是淋巴瘤，且由于IgM的增高，LPL/WM可能性大。
冷凝集现象以及头晕、双下肢疼痛这些神经系统相关的临床症状也符合LPL/WM的临床表现。侦查到了“敌情”，就需要把“情报”反馈给临床。临床医生也参考了我的建议，进行了更进一步的相关检查：
血清蛋白电泳：
免疫固定电泳：
淋巴结彩超：
腹部彩超
胸部CT：
血液病相关检查：
骨髓涂片：
可见骨髓涂片中淋巴细胞比例明显增高，核多偏于一侧，胞浆淡蓝色，边缘有深染
流式细胞学：
58种血液肿瘤突变基因：
骨髓活检：
患者虽然没做淋巴结活检，MYD88突变也是阴性。但是结合患者病史和辅助检查，基本诊断为：淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）。
04总结及文献复习淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）是一种少见的惰性成熟B细胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例2%。
LPL/WM是由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，并且不符合其他可能伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤诊断标准。
LPL侵犯骨髓同时伴有血清单克隆性IgM丙种球蛋白时诊断为WM。90%~95％的LPL为WM，仅小部分LPL患者分泌单克隆性IgA、IgG成分或不分泌单抗隆性免疫球蛋白。
WM诊断标准
1．血清中检测到单克隆性的IgM（不论数量）。
2．骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯（不论数量）。
3．免疫表型：CD19（+），CD20（+），sIgM（+），CD22（+），CD25（+），CD27（+），FMC7（+），CD5（+/-），CD10（-），CD23（-），CD（-）。10%~20%的患者可部分表达CD5、CD10、或CD23，此时不能仅凭免疫表型排除WM。
4．除外其他已知类型的淋巴瘤。
5．MYD88LP突变在WM中的发生率高达90％以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关，MYD88LP突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。因此MYD88LP突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。
注：LPL/WM无特异的形态学、免疫表型及遗传学改变，故LPL/WM的诊断是一个排他性诊断，需要紧密结合临床表现及病理学等检查结果进行综合诊断。虽然通过骨髓检查可诊断LPL/WM，但如有淋巴结肿大仍建议尽可能获得淋巴结等其他组织标本进行病理学检查，以除外其他类型淋巴瘤可能[2]。
05心得体会当我回顾本病例得以确诊的整个过程，正是从不起眼的MCHC这个小指标的增高，想到了冷凝集的可能（其实在做血常规之前我们一定要养成看一眼标本状态的习惯），也想到和冷凝集相关的一些疾病，再结合散点图以及涂片观察发现了异常细胞，在拿不准细胞性质的时候，从病史及相关的辅助检查中得到有用的信息，加以分析，主动与临床沟通，建议完善相关检查。最终能够使患者得到及时的诊断。
[1]血液病诊断及疗效标准第4版[M].科学出版社,沈悌赵永强,.
[2]淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识（年版）[J]中华血液学杂志,,37(09):-.
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