门诊保障制度改革：“以门诊换住院”的政策效应分析——基于中国职工医保抽样数据的实证检验
作者：朱凤梅（中国社会科学院经济研究所）
张小娟（中国医学科学院医学信息研究所）
郝春彭（中国医疗保险研究会）
来源：《保险研究》年第１期
摘要：本文利用中国医疗保险研究会年职工医保抽样数据库（CHIRA）和66个样本城市职工医保门诊报销政策文件，将实施“门诊统筹”作为外生冲击和改革变量，研究了门诊保障制度改革对参保患者门诊和住院服务利用、医疗费用支出的影响。基于双变量Probit模型以及OLS模型的回归结果显示，门诊保障制度改革会带来两种效应：（1）门诊服务和住院服务的“替代效应”，即门诊保障制度改革显著提高了参保患者对门诊服务的使用（年门诊就诊概率上升37.3%），同时减少了对住院服务的使用（年住院概率下降4.6%）。（2）门诊费用和住院费用的“支出效应”。即门诊保障制度改革显著提高了参保患者的年门诊费用支出，同时减少了年住院费用支出，但不会降低参保患者的年医疗费用总支出。进一步研究发现，改革带来的政策效应因门诊保障程度、参保群体（在职职工和退休职工）和改革时长存在异质性。
关键词：门诊保障制度；门诊统筹改革；替代效应；支出效应；双变量Probit模型
一、引言
我国城镇职工基本医疗保险制度（简称“职工医保”）建立之初，采取的是统账结合的模式。统筹账户基金全部来自于单位缴费，主要用于支付住院医疗费用。个人账户则来自于单位划拨和个人缴费，主要用于支付普通门诊费用、药店购药费用、住院费用中由个人负担的费用等。但长期以来，由于个人账户资金完全由个人支配使用，缺乏风险共济，大大降低了基本医疗保险制度的社会保障功能，更难以发挥社会医疗保险在健康者与疾患者、年轻者与年长者、高收入者与低收入者之间的再分配效应。同时，由于医保的报销仅限于住院和纳入范围的门诊特慢病，普通门诊不予报销。门诊报销的缺位激励患者不管大病小病都有积极性通过住院获得医疗服务，而医院也有“变门诊为住院”的动机，这直接导致我国居民住院率呈快速增长的趋势。如表1所示，我国居民年住院率以每五年约增长5个百分点的速度在上升，年超过我国台湾地区、日本、英国以及OECD国家平均水平，接近法国18.7%的住院率。而年我国职工医保住院率为18.7%，其中在职职工10.1%，退休人员42.5%①，但人均就诊次数并不算高。较高的住院率并不代表我国居民对住院医疗服务的需求更高，毕竟我国不管是经济发展水平还是人口老龄化程度都远低于这些发达国家。这背后很大程度上反映的是，各国和地区医保保障范围及报销政策上的差异，即“保大病”（住院）、“保小病”（门诊），抑或两者同保。
自年新医改提出“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸”的要求，年2月25日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的意见。年8月26日，国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》向社会公开征求意见，即旨在提高个人账户的社会保障功能，走向门诊共济保障。那么，门诊保障制度改革能够产生哪些预期效应，能否降低住院率，实现门诊住院有序就医，同时兼顾费用控制，提高资金使用效率的目的？实际上，自年新医改以来，有条件的地区就已经开始探索调整个人账户使用办法，部分地区如北京、上海、厦门等建立了职工医保门诊统筹，这为我们提供了可供研究的样本。基于此，本文利用中国医疗保险研究会职工医保抽样数据库（CHIRA），对职工医保门诊保障制度改革可能产生的政策效果进行实证分析。
①数据来源于国家医疗保障局《年全国医疗保障事业发展统计公报》，
目前，在门诊、住院医保保障政策对患者服务利用和费用支出影响的相关研究中，大部分文献主要 第一，医保保障政策变动对门诊和住院替代关系的影响。理论界认为，相对于住院服务，门诊服务需求弹性更大，门诊保障水平的提高对门诊服务利用的促进作用更加明显（Marquis和Long，；Spillman，；Holl等，）。Chandra等（）对美国加州退休公职人员补充医疗保险的研究发现，改变患者成本分担比例，会显著影响参保者看门诊和开处方药的概率，即参保者门诊价格敏感性较高。可是，提高门诊保障能否降低住院率，对此仍有争议。一些研究显示，实施门诊保障有助于提高病人依从性，降低住院率（Weiss，；Freeman，；Rosenblatt，）。然而20世纪70年在美国进行的兰德实验，其研究的是不同档次医疗保险对医疗服务利用的影响，结果表明，医疗保险显著促进了参保人对预防性医疗服务以及门诊、住院医疗服务的利用率，而那些拥有更高报销比例医疗保险计划的个人倾向于消费更多的医疗服务，但同时也发现，门诊保障水平的提高有助于增加患者对门诊服务的使用，但并不会减少患者对住院服务的使用，也不会降低医疗费用支出，即住院服务和门诊服务具有互补性（Manning等，）。国内学者则普遍认为通过改革职工医保个人账户，建立门诊共济保障可以实现权益置换（仇雨临，；杨燕绥等，），即门诊服务和住院服务具有替代性。但相关研究较少。早期左延莉和胡善联等（）对新农合门诊统筹的研究结果表明，相对于家庭账户模式，门诊统筹提高了门诊卫生服务利用和资金的使用效率，也更受那些长期有慢性病的患者的欢迎。左延莉和胡善联等（）对湖北、云南、吉林、江苏4省7县新农合的入户调查结果表明，门诊统筹能刺激农民有病及时就医，这在某种程度上可以防止小病发展成大病的危险，同时还发现门诊统筹模式的住院率低于家庭账户模式。何文和申曙光（）通过构建“两部模型”对某样本地区职工医保“保小病”效果进行实证研究，分析发现门诊服务与住院服务存在替代关系，适当提高医保门诊待遇保障水平，能够降低参保人患大病的健康风险。
第二，医保保障政策变动对医疗费用支出的影响。过宽的住院保障而非门诊保障，会导致患者无法在病情较轻、治疗费用较低时获得恰当的医疗服务（Roemer，）。这也就意味着，住院保障越好，医院将本该在门诊治疗的患者转为住院治疗，从而增加医疗支出。那么，提高门诊保障水平是否有助于降低医疗费用支出？从现有文献来看，研究结论争议颇多。一些学者认为，提高门诊保障水平会促进医疗资源的高效利用，减少不必要的住院费用支出，节省的住院费用支出高于因门诊保障提高带来的门诊费用支出（Dafny和Gruber，）。相关实验证据也表明，健全的门诊保障制度能够减少患者的医疗费用总支出（Helms和Newhouse等，）。但也有不少学者对此持相反态度（Lewis和Keairnes，；Hill和Veney，；Kaestner，；Kaestner，）。国内的研究则集中于探究门诊或住院费用的变化情况，如张小娟等（）对职工医保门诊统筹的实施效果进行研究发现，门诊统筹显著提高了患者门诊费用支出，同时人均住院费用也出现了上升。章湖洋等（）运用固定效应两部模型对新农合高血压患者的研究发现，门诊费用与住院费用存在替代效应，即患者门诊就诊次数的增加或者门诊报销费用的提高能显著降低住院费用。
综上所述，国内外研究结论及观点不尽相同。国内研究受限于数据来源的可得性，大部分侧重于新农合门诊保障效果的研究，鲜有对职工医保门诊保障效果的研究，同时在研究方法上多采用描述性统计分析，得到的结果难以控制其他混杂因素的影响。本文旨在补充和丰富这一内容，与已有文献相比，本文的贡献在于，第一，利用大样本全国职工医保抽样数据，围绕上述问题进行研究；第二，将门诊保障制度改革（门诊统筹）作为外生政策冲击，详细分析了门诊保障制度改革对参保患者门诊服务利用和住院率的影响，实证检验门诊服务和住院服务间的关系；第三，本文还深入研究了职工医保患者就诊行为转变对年门诊费用、年住院费用和年医疗总费用的影响，实证检验门诊费用和住院费用间的支出关系。
三、数据、变量与模型
（一）数据来源与数据处理
本文使用的数据来源于中国医疗保险研究会年职工医保抽样调查数据（CHIRA），年数据库共含有66个样本城市，包括4个直辖市（覆盖率%），27个省会城市（覆盖率%），35个地级城市(覆盖率约10%)。由于样本来自于医保生产库中，所有被抽到的享受待遇患者包含其“自然年内所有门诊和住院记录信息”，因此是一套高质量的医保数据。门诊和住院记录包括患者个人信息（个人编号、性别、出生日期、参保类型、参保地区），医疗机构信息（医疗机构名称、医疗机构级别及性质、就诊科室），就诊信息（就医地点分类、就诊流水号、就诊日期、出入院日期、疾病诊断和疾病编码），费用信息（就诊总费用，基金支付、自付费用、自费费用）等。
在数据处理上，我们首先对中国医疗保险研究会年职工医保抽样调查数据进行清洗，整理出66个样本地区每位患者（编码唯一）一年内的所有门诊和住院信息，共得到样本量4,,。其次利用网络搜集整理出这66个样本地区年职工医保门诊报销政策文件，根据现有公开的政策文件情况，将66个地区划分为“实施门诊保障制度改革地区”（即实施门诊统筹的地区，简称“改革地区”）和“未实施门诊保障制度改革地区”（即未实施门诊统筹的地区，简称“未改革地区”）。其中改革地区占39.4%（26个），未改革地区占60.6%（40个）。最后将66个样本地区的政策文件与数据库进行匹配。总体来看，改革地区经济状况相对较好，这可能也是其改革先行的主要原因。
根据26个改革地区门诊保障范围和保障方式，我们将其归纳为三类：第一类为“无起付线”门诊保障方式，如广州、深圳、福州等8地，其中我们将金华视为无起付线；第二类为“无封顶线或高封顶线”门诊保障方式，如上海、北京、厦门等5地，其中东莞是唯一一个“既无起付线、又无封顶线”的地区；第三类为“其他”门诊保障方式，共有12个地区。从门诊报销支付范围上看，大部分地区并未限制门诊报销的医疗机构级别，少数地区如银川、固原将门诊报销限定在一二级医疗机构，大连则限定在基层医疗机构。从门诊起付线上看，大多数地区设置了起付线标准，其中部分地区起付线标准根据医疗机构级别不同分别设置，如石家庄、济南等；有的则根据在职和退休身份分别设置，如上海、北京等。从门诊报销比例上看，大多数地区根据医疗机构的级别不同分别设置，有的地区根据在职和退休身份分别设置，也有的地区执行统一的报销比例，门诊报销比例大多在50%以上。从封顶线上看，除上海、北京、厦门等5个地区外，大部分地区按年度设置封顶线，少数地区按月度或季度设置封顶线。
26个改革地区门诊保障政策概况①
（二）变量选择与描述性统计
1.变量设置
（1）被解释变量。对于职工医保患者的医疗服务就诊行为，本文采用以下两种指标来衡量：第一，是否就医（Andersen，），即就医选择。用患者一年内是否住过院（住过院=1；否则=0）、是否去过门诊（去过门诊=1；否则=0）来表示。第二，住院服务利用率和门诊服务利用率，其中住院服务利用率我们用患者年住院次数占年医疗服务利用总次数（年门诊服务利用次数和年住院服务利用次数之和）的比例来衡量，门诊服务利用率用患者年门诊次数占年医疗服务利用总次数的比例来衡量。对于职工医保患者的医疗费用支出情况，本文采用患者一年内门诊总费用、住院总费用以及医疗总费用（包括门诊总费用和住院总费用）来衡量。
（2）核心解释变量。核心解释变量为调查样本地区是否实施了门诊保障制度改革（改革=1；否则=0）。为进一步分析门诊保障水平的高低对患者就诊选择和就诊服务利用率的影响，我们根据各地门诊保障制度现行政策（包括起付线、报销比例、封顶线等），将各地门诊保障水平进行了统计学意义上的五等级划分，分别赋值1-5，数字越大，代表门诊保障程度越高。并相应设置了虚拟变量，放入回归分析模型中。
（3）控制变量。控制变量主要包括职工医保患者的性别、年龄、所患疾病（ICD-10）、参保地城市类别（地级市、省会城市、直辖市）、参保地所在地理区域（东部、西部、中部）、参保地人均可支配收入情况。
2.描述性统计分析
分析门诊保障制度改革地区与未改革地区的特征发现：第一，改革地区职工医保患者一年内住过院的比例为16.48%，低于未改革地区20.79%，同时年住院服务利用率（6.2%）也低于未改革地区（13.83%）；第二，改革地区职工医保患者一年内去过门诊的比例96.13%，高于未改革地区88.98%，年门诊服务利用率（93.80%）也高于未改革地区（86.17%）；第三，改革地区职工医保患者年住院费用低于未改革地区，与之相反，改革地区年门诊费用显著高于未改革地区。但从年医疗费用总支出上看，改革地区高于未改革地区。从就诊患者的平均年龄来看，改革地区就诊患者偏年轻，比未改革地区患者平均低5岁。
（三）实证模型
本文采用Probit模型分析影响职工医保患者就诊行为的因素，采用OLS回归模型分析影响职工医保患者年医疗费用支出的因素。
①中国医学科学院医学信息研究所叶媛、刘阳和彭博提供了26个改革地区的政策文件，并帮忙整理，谨在此一并致谢。
四、实证结果与分析
（一）门诊保障制度改革对患者就诊行为的影响
为估计门诊保障制度改革对职工医保参保患者一个年度内就诊行为的影响，我们分别对职工医保参保患者一年内的就诊选择和服务利用率进行回归分析。
基准回归分析结果如表4所示，从（1）和（3）列可以看出，在控制其他变量后，改革显著降低了职工医保患者年住院概率和年住院服务利用率，相比未改革地区，改革地区职工医保患者一年内选择住院的概率降低6.6%，住院服务利用率下降6.7%。加入门诊保障程度虚拟变量后，该结论依然成立，从（2）和（4）列可以看出，门诊保障程度越高，对职工医保患者年住院概率和住院服务利用率的影响越大。其中门诊保障水平中高的地区（门诊保障程度为“4”，它们是广州、天津、福州和常州），对职工医保患者年住院概率和年住院服务利用率的影响最大，相比低门诊保障水平或无门诊保障的地区，可使职工医保患者年住院概率下降52.4%，年住院服务利用率下降10.8%；门诊保障水平最高的地区（门诊保障程度为“5”，它们是北京、上海、东莞、厦门和杭州），由于经济发展水平较高，职工医保患者价格敏感性较低，改革带来的效应略有弱化，相比低门诊保障水平或无门诊保障的地区，可使统筹区内职工医保患者年住院概率下降36.4%，年住院服务利用率下降4.9%。与之相反，在控制其他变量后，改革显著提高了职工医保患者年门诊概率和门诊服务利用率，加入门诊保障程度虚拟变量后，该结论依然成立，并且门诊保障程度越高，职工医保患者选择门诊的概率越高，年门诊服务利用率也就越大，具体见表4中（5）、（6）和（7）、（8）列。
在控制变量的影响上，主要得出以下结论：相对于女性，男性职工医保患者年住院服务利用率和住院概率均更高。直辖市职工医保患者年住院服务利用率和住院概率均显著低于地级城市。合理的解释是，一方面直辖市门诊保障制度较为健全，门诊服务能够满足本地患者大部分基本医疗服务需求；另一方面直辖市医疗资源更为丰富，同时对周边患者的“虹吸效应”也较强，在不愁病源的情况下，医疗机构“变门诊为住院”的可能性较低。东部和中部地区职工医保患者不管是年住院服务利用率还是年住院概率均显著高于西部地区。
（二）门诊保障制度改革的政策效应分析
1.替代效应——门诊服务替代住院服务
上述基准回归分析结果表明，门诊保障制度改革显著降低职工医保患者的住院概率，同时对职工医保患者年住院服务利用率具有显著的负向效应。为进一步验证门诊和住院之间是否存在替代效应，我们利用双变量Probit模型进行估计。根据表5模型回归结果可知，门诊选择对住院选择具有显著的替代效应。具体而言，模型统计量athrho（逆米尔斯比率）的估计系数在1%的显著性水平上显著，门诊选择与住院选择的相关系数（rho)更是高达-0.，表明门诊和住院之间存在显著的负相关关系，与我们的政策预期结果基本一致，即门诊和住院之间具有较强的替代性。
第一阶段门诊选择模型回归结果显示，在控制其他变量后，改革显著提高了职工医保患者年门诊选择概率，相比未改革地区，改革使得职工医保患者一年内选择门诊服务的概率提高了37.3%（单变量Probit回归结果为43.7%）。加入门诊保障程度虚拟变量后，门诊选择概率提高到39.8%（单变量Probit回归结果为48.1%）。门诊保障程度越高，对职工医保患者年门诊选择概率的影响也越大，但与基准回归结果一致，门诊保障程度超过“4”这一水平时，改革效应有所下降。
第二阶段住院选择模型回归结果显示，在控制其他变量后，改革显著降低了职工医保患者年住院选择概率，相比未改革地区，改革使得职工医保患者一年内选择住院服务的概率下降4.6%（单变量Probit回归结果为6.6%）。加入门诊保障程度虚拟变量后，年住院选择概率下降1.5%（单变量Probit回归结果为4.6%）。其中门诊保障程度中高的地区对住院选择的影响最大，可使年住院选择概率下降46.8%。
2.支出效应——门诊费用与住院费用
上述分析结果表明，与未改革地区相比，改革地区职工医保患者就诊行为出现了逆转，不管是年住院概率还是住院服务利用率均较低。就诊行为的转变必然导致患者医疗费用支出发生变化。从图2职工医保患者年均门诊费用和年均住院费用可以看出，改革地区职工医保患者由于可以通过多次门诊保障获得医疗服务，年均门诊总费用也相对较高（元），是未改革地区患者年均门诊总费用（元）的3.8倍。这也直接导致只有那些病情较重的患者才会选择通过住院获得治疗，改革地区住院患者年均住院总费用（元）达到未改革地区年均住院总费用（元）的1.5倍。
根据表6回归结果可知，门诊保障制度改革对职工医保患者年住院费用具有显著的负向影响，对职工医保患者年门诊费用具有显著的正向影响。具体来说，在控制其他变量后，相比未改革地区，改革地区职工医保患者年住院费用下降16.6%（=*(e0.-1)%），加入门诊保障程度虚拟变量后，年住院费用下降9.6%，按照全样本人均年住院费用支出元估算，改革使职工医保患者年住院费用支出减少6元。与之相反，职工医保患者年门诊费用则上升92.7%（=*(e0.-1)%），加入门诊保障程度虚拟变量后，年门诊费用上升.8%，按照全样本人均年门诊费用支出元估算，改革使职工医保患者年门诊费用支出增加元。总体来看，改革显著提高了职工医保患者年医疗服务消费水平。相比未改革地区，改革地区职工医保患者年医疗总费用上升22%，即按照全样本人均年医疗费用支出元估算，改革使职工医保患者年医疗费用支出约增加2元。
为进一步分析门诊保障制度改革带来的职工医保患者医疗费用支出差异，我们将职工医保患者年住院费用按费用高低划分为以下五组：低费用组（0-0.5万元）、中低费用组（0.5-1万元）、中费用组（1-3万元）、中高费用组（3-5万元）、高费用组（5万元以上）。将职工医保患者年门诊费用和年就诊总费用（包括门诊费用和住院费用）按费用高低划分为以下五组：低费用组（0-0.1万元）、中低费用组（0.1-0.3万元）、中费用组（0.3-0.5万元）、中高费用组（0.5-1万元）、高费用组（1万元以上）。从图3可以看出，与未改革地区相比，改革地区职工医保患者不管是年住院费用、年门诊费用还是年就诊总费用，在低费用段的患者占比均较低，分别为21.9%、52.6%和46.2%，但在中高费用和高费用段的患者占比分别超过15%、14%和24%。
我们对职工医保患者就诊费用进行有序Probit模型回归分析。结果显示，门诊保障制度改革对不同费用支出组的影响显著为正。即改革提高了职工医保患者年住院费用、年门诊费用和年就诊总费用落入较高费用组的概率。结合上文分析，这主要是因为改革提高了患者对门诊服务的利用，进而导致年门诊费用上升，同时由于门诊能够解决和保障患者的常见病或多发病问题，医院就诊，医院能够将更多的医疗资源用于解决重病、大病、疑难杂症等患者的治疗，这也是改革地区住院患者平均住院费用较高的原因。相反，未改革地区由于门诊保障不足，除规定病种的门诊费用能得到补偿外，其他大病小病的就诊费用只能通过住院来获得补偿，这也拉低了住院患者的平均住院费用。
从表7中（2）、（4）和（6）列可以看出，门诊保障程度对职工医保患者不同费用支出组的影响具有异质性。门诊保障程度越高（保障程度为3、4、5），患者有较高年住院费用支出和较高年总费用支出的可能性越低，但其中高门诊保障水平下对年总费用支出的影响并不显著。而门诊保障程度不同，对门诊费用支出高低的影响则有所不同。门诊保障程度在中高和高（4、5）水平下，显著提高了患者年门诊费用支出的可能性；门诊保障程度在中低和中（2、3）水平下，反而显著降低了患者年门诊费用支出的可能性。
图4给出了改革地区与未改革地区职工医保患者落入不同费用组的概率分布。本文以年住院费用低费用组、中低费用组、中高费用组和高费用组为例。在低费用组和中低费用组，改革地区职工医保患者更多的集中分布在低概率水平；而在中高费用组和高费用组，改革地区职工医保患者则更多的集中分布在高概率水平。未改革地区职工医保患者的分布情况则与之相反。
（三）进一步分析
1.按在职与退休分组。从表8中（1）和（4）列可以看出，门诊保障制度改革对不同参保群体住院概率的影响存在异质性。其中，改革对在职职工住院概率具有显著的负向影响，且门诊保障程度越高，住院概率越低。而改革对退休职工住院概率具有显著的正向影响，使其住院概率提高7.3%，只有当门诊保障程度较高时，才有助于降低退休职工的住院概率。但从（2）和（5）列可以看出，不管是在职职工还是退休职工，改革均显著提高了两者的门诊就诊概率。这在一定程度上说明，相对退休职工，在职职工门诊医疗服务价格敏感性更高。
从表8中（3）和（6）列可以看出，改革对退休职工（60岁及以上）住院服务利用率的影响要比对在职职工（60岁以下）的影响更为明显。改革会使退休职工住院服务利用率下降10.7%，而在职职工住院服务利用率下降幅度仅为5.1%。存在人群异质性的主要原因在于，退休职工多为老年人群，从其患病类型来看，主要是高血压、糖尿病等慢性疾病，这些疾病的特征是治疗周期长、难以治愈、需要长期服药，在未实施门诊保障制度改革的地区，由于门诊报销的缺位激励老年患者不管大病小病、吃药拿药都有积极性通过住院获得医疗服务，老年患者“门诊转住院”更是普遍存在，而一旦健全的门诊保障制度建立起来，如门诊报销比例及封顶线均较高，无疑会将大量住院需求释放到门诊。
2.按改革时长分组。从表9中（1）和（4）可以看出，改革时间的长短对改革带来的成效具有显著的影响。年之前就已实施门诊保障制度改革的地区，改革对患者住院概率具有显著的负向影响，改革带来的效应会使职工医保患者住院概率显著下降20.6%。而对于年开始实施门诊保障制度改革的地区，住院概率反而略有上升为2.1%。但改革时间的长短并不影响改革对门诊概率的提升作用，其中年之前就已改革的地区，患者门诊就诊概率上升48.6%，年开始改革的地区，患者门诊就诊概率上升36.3%。这在一定程度上说明，改革对住院的替代效应具有一定的时滞性，但长期来看，替代效应是显著存在的。
从表9中（3）和（6）列可以看出，对年之前就已实施改革的地区而言，改革带来的效应会使职工医保患者住院服务利用率显著下降9.4%；而对于年开始实施门诊保障制度改革的地区而言，改革带来的当期效应会使职工医保患者住院服务利用率显著下降6.2%。这也就意味着，门诊保障制度改革实施时间越早，改革效果也就越明显。同时，根据门诊保障程度虚拟变量估计系数可知，改革实施时间越早，门诊保障程度越高，对住院服务利用率的负向影响越大。
（四）稳健性检验
为了检验估计结果的稳健性，我们以职工医保患者是否就诊为例，采用两种方式进行：一是将probit模型替换为logit模型进行职工医保患者就诊的实证分析；二是参考祝仲坤（）的做法，利用倾向得分匹配法（PSM）匹配后的样本进行回归。具体来说，本文根据职工医保患者的特征指标（如性别、年龄、所患疾病（ICD-10）、所在城市类别（地级市、省会城市、直辖市）、所在地理位置（东部、西部、中部）、所在地区人均可支配收入），采用“一对一”匹配，得到成功匹配样本，然后进行probit模型回归。如表10所示，两种稳健性检验方法均显示改革对职工医保患者的住院概率具有显著的负向影响，对职工医保患者的门诊概率具有显著的正向影响。
五、主要结论
本文利用中国医疗保险研究会年职工医保抽样数据库（CHIRA），将实施“门诊统筹”作为外生冲击和改革变量，实证分析了门诊保障制度改革对职工医保患者年门诊服务和住院服务利用、年医疗费用支出的影响。
研究发现：第一，门诊服务和住院服务之间存在“替代关系”。门诊保障制度改革通过提高职工医保患者的年门诊就诊概率（上升37.3%），显著降低了年住院概率（下降4.6%）。符合门诊保障制度改革“以门诊换住院”的政策预期。第二，门诊共济保障有助于降低职工医保患者年住院费用支出，但年门诊费用支出出现了上升，同时年医疗总费用支出并未减少，也有所上升。但因年医疗总费用总支出上升导致的疾病负担并不重，按照全样本人均年医疗费用支出元估算，改革使得职工医保患者年医疗总费用支出增加约2元。第三，对费用分组的有序Probit回归结果显示，改革地区不管是年门诊费用、年住院费用还是年医疗总费用落入高费用组的概率均显著高于未改革地区。原因即在于，改革提高了患者门诊服务的利用，进而导致年门诊费用上升，同时由于门诊能够解决大部分患者的小病问题，医院就诊，医院能够将更多的医疗资源用于解决重病、大病、疑难杂症等患者的治疗，住院费用因此也较高。相反，未改革地区由于门诊保障不足，除规定病种的门诊费用能得到补偿外，其他大病小病的就诊费用只能通过住院来获得补偿，这也拉低了住院患者的平均费用。第四，基于上述结论的基础上，本文进一步分析发现，改革带来的政策效应因参保群体（在职职工和退休职工）和改革时长存在异质性。改革显著提高了退休职工对门诊服务的使用概率，但并未减少其对住院服务的使用概率，在职职工则与之相反。改革时间越长，对职工医保患者住院概率的负向影响越大。第五，本文利用模型替换和倾向得分匹配法进行稳健性检验，上述结论依旧稳健。
通过本文的研究可知，我国当前的住院率确实是虚高的，其中的主要原因与医保报销政策有关，即目前尚有部分地区医保报销仅限于住院和纳入范围的门诊慢病，普通门诊不予报销。改革个人账户走向门诊共济保障，不仅有助于提高参保患者及时就诊率，也有助于降低参保患者患大病的风险。同时对建立我国医保扶贫长效机制也具有重要的现实意义，有文献研究发现，新农合制度对减少因病致贫问题的效果并不显著，原因在于其制度设计未考虑到导致因病致贫的主要原因是慢性病这一非住院医疗服务需求（Yip等，）。取消贫困人口个人现金支付后，贫困人口对医疗服务利用迅速增加，主要是对初级卫生保健服务需求的提高，医院服务（Orem等，）。因此，不管从促进患者有序就医的角度，还是提高资金使用效率的角度，门诊共济保障都能够增加参保人群的获得感。
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