薏苡附子败酱散
薏苡附子败酱散
风和日丽的一天，小方的诊室里来了一位中年妇女，只见她神情焦急，目含泪光，急匆匆走到小方跟前说道：“医生，快救救我的孩子吧！他看起来太难受了！”恰逢师傅从门前经过，对小方招招手：“走，去看看。”
到其家中，只见一个约莫10岁的男孩躺在床上，面色苍白，神疲乏力，皮肤干燥脱屑，与其对话语声懒懒，未呻吟，其舌润，被黄白色薄苔。
此时妇女在一旁向他们说明情况：两个月前，孩子曾经剧烈腹痛并呕吐身热，就医时诊断为“急性阑尾炎”，经过注射青霉素并服用磺胺3日，得到缓解。近期他自述少腹阵阵隐痛，昨日较严重，今日稍缓解，运动时痛感增加。
对孩子稍作询问，无发热，不怕冷，没有便血，小便正常。
师傅又对小方说：“去摸摸肚子。”小方应下，小方摸到孩子少腹右侧有一个鸡蛋一般大的软软的肿块，轻按时孩子瑟缩拒按，与此同时师傅切孩子的脉象得其脉沉细滑，按之无力。
小方稍作思索后对师傅说：薏苡附子败酱散？师傅点头，写下药方：川附片30g，薏苡仁30g，败酱草24g（一方两付）。
过了一会儿，药煎好了，孩子服后，腹痛减轻，精神渐佳，少腹右侧已经触不到肿块，但仍拒按，给予此方5副连服5日。经上述治疗患孩已痊愈，观察一年未再犯。
薏苡附子败酱散
此方摘自《中医儿科治验录》，本证原中焦湿热下注，滞于肠间，感阳明燥金之气，则燥湿相搏于阑门而发为病，故现少腹钝痛或剧痛，腹症拒按等状。据四诊所得，显系阑门血肉腐败，形成肿块。
今虽见腹症拒按，但患孩无身热烦渴，语音低微，神情疲惫，面色苍白，舌润苔白，脉沉细滑，证已湿重于热，且有寒化趋向，并非实热积滞之证，并非“大黄牡丹汤”的实热积滞之证，仍当温化寒湿，并兼渗泄解毒，切忌攻破。
《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》原文：
肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。
薏苡附子败酱散方：
薏苡十分附子二分败酱五分
上三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。（小便当下）
本条论述脓已成的证治。
积聚，《灵枢?五变》指腹内结块，或胀或痛的病证。一般以积块明显，痛胀较甚，固定不移的为积;积块隐现，攻窜作胀，痛无定处的为聚。
甲错，指患者肌肤粗如鱗甲状，这是由于营血郁滞于里，腐化为脓，不能营养于外所致。
为何“腹皮急”却“按之濡”，“如肿状＂却“腹无积聚＂，“身无热”却“脉数”呢？
因为肠痈的病变部位在于少腹之内，作为一个有形的病理性产物，它必然会阻碍气血的正常运行，导致血液运行涩滞不畅，甚至日久成瘀。体内有瘀血，不能正常地荣养肌肤，则肌肤甲错。所以张仲景在这里借肌肤甲错这个症状强调了肠痈的发生，在病机上，往往和瘀血有关。
如果按压患者腹部，会发现患者腹部的皮肤虽然绷得很紧，腹直肌痉挛，好像有肿块的样子，但是按上去是软软的，所以这就证明患者体内无积聚，没有肿块。
肠痈日久，郁热邪毒已化腐成脓，病变局限，又日久正虚，无以奋起抗邪，故全身发热不明显，正气被伤，所以脉象的表现是数却无力。
上述病案中患孩少腹钝痛拒按，阑门血肉腐败，但无身热烦渴，语音低微，神情疲惫，面色苍白，舌润苔白，脉沉细滑，可见该患孩正气已伤，并湿重于热，用薏苡附子败酱散治之。
本条所论肠痈，病势缓慢，病程较长，发热恶寒不突出或完全不发热，但肠内有痈肿，而脓已成，此证类似于现代医学所称慢性阑尾炎感染或脓，中医辩证属阴证虚证，治疗时不同于大黄牡丹汤。
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
大黄牡丹汤方：
大黄四两牡丹一两桃仁五十个瓜子半升芒硝三合
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。
本条论述肠痈急证的辩证和治法。此证系由热毒内聚，营血瘀结肠中，经脉不通所致。此方用大黄、芒硝荡涤实热，宣通壅滞；丹皮、桃仁凉血逐瘀；甜瓜子排脓散痈，最适用于未成脓的肠痈实热证。
gzucm经方班
医家解读
①本方治疗肠痈，有排脓的作用，主要药物是薏苡仁和败酱草。薏苡仁有解凝排脓，利小便的作用，而败酱草有祛瘀排脓的作用。又由于这两味药偏寒，使脓排出的同时需要注意扶正，因此加入附子。
②日本人丹波元坚在《金匮玉函要略述义》中认为：“大黄牡丹皮汤，肠痈逐毒之治，薏苡附子败酱散，肠痈排脓之治，盖疡医之方，皆莫不自此二端变化，亦即仲景之法则也。”此方第一关键在于肠痈已经成脓，其二在于“其身甲错”。
肌肤甲错为营血内郁，肌肤失于濡养血之性，得温则行，得寒则凝。附子大辛大热，其性善走，能行十二经，血行斯症自消。
营血内郁，为何不用桃仁红花之属？因肠痈成脓后，多挟阳气不足，正不胜邪，用附子可振奋阳气，协助薏苡仁扶正排脓，又恐附子助热生火，仅用两分。重用苦寒之败酱，以制附子辛热。
栋哥有话说
近日广州中医药大学一附院三妇科周英老师用薏苡附子败酱散治疗一输卵管脓肿病人，我学习后认为很有意思，在此与大家分享。
一个43岁女性，腹痛伴发热1天入院。持续性脐周隐隐胀痛，持续发热，38.5℃左右，恶心，无呕吐，口干，无口苦，大便不通，小便黄赤，尿痛。面色黄，皮肤轻度黄染。查体见：腹肌紧张，压痛，反跳痛。脉滑数，舌淡红，苔白腻。
（急诊）随机血糖15.74mmol/L，淀粉酶21u/L，β羟丁酸1.13mmol/L，白细胞10.11E+9/L，中性粒细胞9.37E+9/L，CT报输卵管脓肿
抗生素用头孢派酮加奥硝唑
中药用：
白附子10g忍冬藤40g五指毛桃30g薏苡仁50g路路通15g牛膝15g败酱草30g泽兰30g炒白术10g
患者服药后，反映一天白天上了9次小便，而且每次量都比较多（当然和补液量足也有关系），紧接着热就退了，腹痛也明显减轻，血象也明显好转。
薏苡附子败酱散的使用范围很广，除了金匮的肠痈病，现在许多脓肿类的疾病，如肝肾脓肿，急性盆腔炎，肛周包括皮肤的脓肿等也可以考虑这个方。
本方的原文在前面已经提到过了，不知道大家有没有留意到文中有这么几个字：“小便当下。”
金匮课本中把薏苡附子败酱散中附子的作用归为温阳。但是没有阳虚，没有寒凝的症状也可以用附子。这个“温”不止是温补，也是温散，是辛温开散湿浊。
叶天士先生说得好：“热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，在津与汗，通阳不在温，而在利小便。”这里指的是湿热病，而非单纯热病，并非完全不用温法，而是慎用温补，要用温通，但更要重视利小便。
五苓散用桂枝温阳，但要以泽泻、猪苓、茯苓利水为主。三仁汤用豆蔻辛开，但要重视薏仁滑石淡渗利湿，薏苡附子败酱散要用附子开阳气，但是也是要以利小便为主，所以薏苡附子败酱散中，薏仁和附子的用量比例是5比1，同时薏仁可制约附子的燥热，亦可排脓，一举三得。
薏苡附子败酱散和大黄牡丹汤的区别在于薏苡附子败酱散为阳明太阴合病偏阴证、有痰湿瘀凝滞而郁闭阳气或兼有阳虚，大黄牡丹汤为阳明病偏阳证，热毒结而瘀阻。活血化瘀排脓是以上两方的共见要点，大黄、牡丹、桃仁、败酱草都有活血化瘀的功效，薏苡仁、桃仁、冬瓜子、败酱草都有排脓功效。薏苡附子败酱散更注重清利湿浊。
另外，遇到需要温阳通阳散结散水气散痰结的情况可以辩证使用：毛茛科的附子、天雄，天南星科的天南星、白附子、半夏、菖蒲，十字花科的白芥子、莱菔子，姜科的生姜、豆蔻、砂仁、益智仁、草果，芸香科吴茱萸，樟科的肉桂、桂枝、乌药、樟脑等。
薏苡附子败酱散的条文看似矛盾点很多，在现代，有足量抗生素的早期介入及外科手术的治疗下，条文描述的肠痈已经比较少见了。但在临床上仍有迹可循，我在深圳见习的医院儿科ICU主任讲了这么一个案例，我认为和薏苡附子败酱散的原文意义很接近，供大家参考：
儿童急性化脓性阑尾炎脓毒血症、感染性休克合并弥漫性血管内凝血，患者出现：早期典型的板状腹（腹皮急）、全腹压痛反跳痛以麦氏点为甚，心率加快、血压下降、脉细（脉数），从高热到低体温、四肢厥冷（身无热），皮肤花斑出现皮下出血（肌肤甲错）等。
至于具体腹部触诊是否真如条文所说，尚需等待机会亲手摸一下才知道。
以上意见仅供参考。
今天的小方
你学会了吗
小方的故事还在继续
想知道之后发生了什么事情
请继续
